Задача № 21

Вызов 03 на дом по поводу рвоты к больному 14 лет с хроническим пиелонефритом. Отмечались эпизоды повышения АД. Во время осмотра ребенок потерял сознание. Ранее такого не отмечалось. Около месяца назад перенес острое респираторное заболевание.

Больной лежит на спине, руки и ноги разогнуты.  При дыхании неприятный запах. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, сухие, со следами расчёсов.    Дыхание   типа Чейн-Стокса, 10 в минуту.  При аускультации ослабление дыхательных шумов, уменьшение амплитуды движения грудной клетки. Расширение перкуторных границ относительной сердечной тупости влево. Тоны сердца усилены. ЧСС 60 ударов в минуту. АД 175/120 мм рт. ст Живот мягкий.

Неврологический статус: зрачки узкие, зрачковый, кашлевой и рвотный рефлексы на сохранёны, роговичный рефлекс снижен, окулоцефальный рефлекс положительный. Глубокие сухожильные рефлексы симметричные, мышечный тонус снижен. Ригидность затылочных мышц отсутствует, рефлексы Брудзинского, Кернига отрицательные, симптом Бабинского отрицательный. Парезов и параличей нет. Наблюдаются кратковременные тонико-клонические судороги.

Оценка по шкале Глазго: глаза открываются в ответ на боль, реакция на боль в виде отдёргивания конечности с непонятными словами. При офтальмоскопии дна глазных яблок выявляются отёчность диска зрительного нерва и расширение вен с обеих сторон.

ЭКГ: синусовая брадикардия, увеличение амплитуды зубца Т, имеющего узкое основание и заострение вершины, удлинение интервала PQ, уширение комплекса QRS. Tºтела 35,8°С. Данные пульсоксиметрии - SрO₂ 90%. Масса тела 36 кг, Непереносимость лекарственных препаратов – информация отсутствует

Вопросы:

1.Диагноз.

2.Какие показатели имеют ведущее значение в изменении состояния пациента?

3.Оценки степени тяжести комы по шкале Глазго в баллах.

4.Укажите алгоритм мероприятий неотложной медицинской помощи ребенку.

1.Диагноз - Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность. Уремическая кома Ι.Синдром артериальной гипертензии. Гипертензионная энцефалопатия. Судорожный синдром.

2. Потеря сознания у данного пациента, вероятнее, обусловлена сочетанным влиянием уремической и гипертензионной энцефалопатии

3. Оценка по шкале Глазго 8 баллов

4. Мероприятия неотложной медицинской помощи:

• Очистка и обеспечение проходимости дыхательных путей;

• Воздуховод. При нарастании депрессии дыхания – интубация трахеи и ИВЛ;

• Ингаляция кислорода FiО₂=0,5 через лицевую маску;

• Доступ к вене;

• В/в амлодипин (норваск) 2,5 мг (0,06 мг/кг) или эналаприлат 1,25 мг, или лабеталол, или нитропруссид натрия через перфузор 20 - 200 мкг/мин под контролем АД;

• Диазепам 4 мг ( 0,1 мг/кг) в/в;

• Возможно введение лазикса 40 мг в/в (осмотические диуретики не вводить!);

• 2,4% р-р эуфиллина 5,0 мл при усугублении брадикардии (влияние на аденозиновые рецепторы);

• Введение 5% р-ра тиамина хлорида 100 мг в/в;

• в/в глюконат кальция 800 мг (20 мг/кг);

• в/в 200 мг мексидола;

• Зонд в желудок и промывание 2% р-ром гидрокарбоната натрия;

• Очистительная клизма с 2% р-ром гидрокарбоната натрия;

5. Решение вопроса о проведении гемодиализа.