Дифференциальная диагностика сердечной и бронхиальной астмы

Особенности клиники и анамнеза	Бронхиальная астма	Сердечная астма
Фоновое заболевание Провоцирующие факторы Характер приступа Цианоз Аускультатив­ная картина Перкуторные размеры сердца Мокрота	Хронический брон-хит, пневмония, ал-лергические заболе-вания Обострение бронхо- легочных заболева-ний, контакт с ал- лергеном Экспираторная оды-шка, свистящее ды-хание Центральный "теплый" Жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие или жуж-жащие хрипы, боль-ше на выдохе Не увеличены или увеличены правые отделы Густая, вязкая, стек-ловидная, отделя-ется с трудом в не-большом количес-тве в конце приступа	Пороки сердца, арте-риальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца Инфаркт миокарда, повышение АД, физи-ческое и психическое напряжение Смешанная одышка с преимущественным затруднением вдоха, ощущение нехватки воздуха, ортопноэ Акроцианоз "холодный" Влажные мелкопузыр-чатые хрипы в ниж-них отделах легких Увеличены, преиму-щественно за счет ле-вых отделов Легко отделяется, жидкая, пенистая, бесцветная или розовая

ронним, поэтому больные с сер­дечной недостаточностью, как правило, лежат на правом боку.

Сердечная недостаточность может развиться остро или быть хронической, протекать с преимущественным пораже-нием левого или правого желудочка.

Острая левожелудочковая недостаточность может воз-никать в поздних стадиях заболеваний, сопровождающихся на-грузкой на левый желудочек (тяжелая артериальная гипер-тензия, гипертони­ческий криз, аортальные и митральные поро-ки сердца, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, кардиосклероз, кардио­патии), иногда развивается на фоне хро-нической левожелудочко­вой недостаточности.

Она провоцируется физической и эмоцио­нальной нагруз-кой, ухудшением коронарного кровообращения, по­вышением артериального давления, тахикардией и воздействием инфекци-онных факторов. Острая левожелудочковая недостаточ­ность нередко развивается ночью и проявляется сердечной астмой или отеком легких.

Острая правожелудочковая недостаточность возника-ет, как правило, в результате эмболии крупной ветви легочной артерии. Она проявляется набуханием шейных вен, болезнен-ным увеличени­ем печени, выраженным цианозом и тахика-рдией.

Хроническая левожелудочковая недостаточность раз-вивается постепенно при заболеваниях, протекающих с преи-мущественной нагрузкой на левый желудочек и связана с вено-зным застоем в легких. Ее ранними признаками являются пос-тепенное нарастание одышки, склонность к тахикардии, сухой кашель по ночам. Одыш­ка появляется вначале при физической нагрузке, а затем в по­кое. Она, как правило, усиливается в положении лежа, посколь­ку увеличивается приток венозной крови к сердцу. Больные за­нимают вынужденное положение ортопноэ.

Застой в легких вначале появляется в нижних отделах сза­ди. При перкуссии там отмечается притупление. При аус-культа­ции легких обнаруживается усиленное везикулярное (жесткое) дыхание, иногда незвучные влажные мелкопу-зырчатые хрипы с обеих сторон. При прогрессировании застоя область выслушива­ния хрипов распространяется вверх.

Верхушечный толчок при хронической левожелудочко-вой не­достаточности смещается влево и вниз из-за гипертро-фии и (или) дилатации левого желудочка. У больных появля-ется тахи­кардия. При далеко зашедшей левожелудочковой не-достаточности возможен альтернирующий пульс. При аускуль-тации сердца может выявляться ритм галопа. Дилатация левого желудочка часто соп­ровождается признаками относительной митральной недостаточ­ности — систолическим шумом и осла-блением первого тона на верхушке.

Хроническая правожелудочковая недостаточность ча-ще всего присоединяется к левожелудочковой вследствие глу-боких наруше­ний легочного кровообращения, повышения дав-ления в системе легочной артерии и перегрузки правых отде-лов сердца. Изолиро­ванная правожелудочковая недостаточ-ность может возникнуть на фоне хронических заболеваний лег-ких (легочное сердце), поро­ков сердца, приводящих к перегруз-ке правого желудочка, конс­триктивном и экссудативном пери-кардите.

Хроническая правожелудочковая недостаточность прояв-ляется застоем крови в венах большого круга кровообращения. Больные жалуются на общую слабость, тяжесть в правом под-реберье. Ранними симп­томами правожелудочковой недостаточ-ности являются стойкая та­хикардия, пастозность или отечность голеней, особенно к концу дня, набухание шейных вен и уве-личение печени.

Отеки подкожной клетчатки по мере нарастания серде-чной недостаточности становятся все более стойкими и выра-женными, распространяясь со стоп и голеней на бедра, пояс-ницу, брюшную стенку, достигая степени анасарки. При тяже-лой правожелудоч­ковой недостаточности жидкость скаплива-ется в серозных полос­тях (гидроперикард, гидроторакс, асцит).

Застойное увеличение печени также является следствием недостаточности правого желудочка из-за его переполнения ве-нозной кровью. Больные при этом предъявляют жалобы на тупые боли или тяжесть в правом подреберье. В поздних ста-диях пра­вожелудочковой недостаточности развивается застой-ный (кардио­генный) цирроз печени с синдромом портальной гипертензии. В этом случае увеличивается селезенка, прогрес-сирует асцит, появляются признаки венозного застоя в пищева-рительных органах.

Увели­ченная печень обычно болезненна при пальпации, что связано с растяжением печеночной капсулы. В большей степени это харак­терно для недлительно существующей или быстро нарастающей правожелудочковой недостаточности. При длительной и тяжелой недостаточности правого желудочка с развитием кардиогенного цирроза край печени уплотняется, размер ее становится более постоянным, появляется желтуш-ность кожи и склер.

У больных хронической правожелудочковой недостато-чностью наблюдается также набухание шейных вен, положи-тельный венный пульс, холодные конечности и перифери-ческий цианоз. Вначале шейные вены набухают лишь в поло-жении лежа. По мере повышения венозного давления они оста-ются набухшими и в положении сидя. При надавливании на застойную печень увеличивается венозное давление, что прояв-ляется набуханием шейных вен.

Постоянными симптомами правожелудочковой недоста-точности являются никту­рия, олигурия и умеренная протеин-урия, связанные с венозным застоем крови в почках. Объекти-вно выявляются признаки ги­пертрофии правого желудочка (сердечный толчок, смещение гра­ниц относительной тупости сердца вправо, эпигастральная пуль­сация) с соответствующими изменениями на ЭКГ.

Бивентрикулярная, или тотальная сердечная недоста-точность характеризуется признаками застоя в большом и ма-лом кругах кровообращения. Она развивается при миокарди-тах, кардиомиопа­тиях, алкогольном поражении сердца.