1 Билет:

1. Первичный туберкулезный комплекс в легком и его осложнения.

Морфологическим выражением первичного туберкулеза является первичный туберкулезный комплекс. Он состоит из трех компонентов: очага поражения в органе — первичного аффекта, туберкулезного воспаления отводящих лимфатических сосудов — лимфангиита и туберкулезного воспаления регионарных лимфатических узлов — лимфаденита.

При аэрогенном заражении первичный туберкулезный очаг (аффект) в легких расположен субплеврально в хорошо аэрируемых III, VIII, IX, X (особенно часто в III) сегменте, чаще правого легкого. Он имеет вид фокуса экссудативного воспаления, причем экссудат быстро подвергается некрозу, образуется очаг казеозной пневмонии, окруженный зоной перифокального воспаления. Размеры аффекта различны.

Очень быстро воспаление распространяется на прилежащие к первичному очагу лимфатические сосуды — возникает туберкулезный лимфангиит с лимфостазом и формированием по ходу лимфатических сосудов в отечной периваскулярной ткани туберкулезных бугорков. Образуется дорожка от первичного очага к прикорневым лимфатическим узлам. В дальнейшем воспаление быстро переходит на бронхопульмональные, бронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы. В них развивается специфическое воспаление с быстро наступающим казеозным некрозом — тотальный казеозный туберкулезный лимфаденит. Лимфатические узлы увеличиваются в несколько раз и на разрезе заполнены казеозными массами. Изменения в регионарных лимфатических узлах всегда более значительны по сравнению с первичным аффектом.

Дальше возможны 3 варианта течения первичного туберкулеза:

– затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса;

– прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса;

– хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез).

Осложнения:

Туберкулёз бронхов, бронхогенные поражения, плевриты, формирование первичной каверны и туберкулёмы, менингит, казеозная пневмония, бронхогенная, лимфогенная, гематогенная диссемиляция.

2. Предрак и рак пищевода: патологическая анатомия. Формы роста, особенности метастазирования рака пищевода, осложнения, исходы, клиническое значение.

Среди предраковых изменений наибольшее значение имеет дисплазия эпителия слизистой оболочки. Связанное с ней состояние называют пищеводом Барретта.

Пищевод Барретта приобретенное состояние, которое определяют как зону метаплазии эпителия, циркулярно расположенную над нижней границей пищеводно-желудочного перехода (Z-линия), распространяющуюся проксимально на 3 см и более и гистологически представленную ворсинчатыми соединительнотканными структурами, покрытыми кишечным эпителием с обязательным наличием бокаловидных клеток.

Макроскопически очаги метаплазированного эпителия имеют вид пламенеющих языков, распространяющихся в проксимальном направлении от Z-линии.

Предполагают, что роль стволовых клеток, дающих начало различным дифферонам от желудочного до кишечного с бокаловидными клетками, выполняют клетки, располагающиеся в выводных протоках кардиальных желез пищевода, или мультипотентные клетки базального слоя многослойного плоского эпителия слизистой оболочки пищевода их пролиферация и дифференцировка регулируются микроокружением, изменяющимся вследствие хронического воспаления.

Рак пищевода часто возникает на границе средней и нижней его трети, что соответствует уровню бифуркации трахеи.

К развитию рака пищевода предрасполагают хроническое раздражение его слизистой оболочки (горячая грубая пища, алкоголь, курение), рубцовые изменения после ожога, хронические желудочно-кишечные инфекции, структурные нарушения (дивертикулы), эктопия цилиндрического эпителия и желудочных желез.

Различают следующие макроскопические формы рака пищевода: кольцевидный плотный, сосочковый и изъязвленный. Кольцевидный плотный рак представляет собой опухолевое образование, которое циркулярно охватывает стенку пищевода на определенном участке. Просвет пищевода сужен. При распаде и изъязвлении опухоли проходимость пищевода восстанавливается. Сосочковый рак пищевода подобен грибовидному раку желудка. Он легко распадается, в результате чего образуются язвы, проникающие в соседние органы и ткани. Изъязвленный рак представляет собой раковую язву, которая имеет овальную форму и вытянута вдоль пищевода.

Среди микроскопических форм рака пищевода различают карциному in situ, плоскоклеточный рак, аденокарциному, железисто-плоскоклеточный, железисто-кистозный, мукоэпидермальный и недифференцированный рак.

Метастазирование: Лимфогенно, гематогенно, также может прорастать в соседние органы (средостение, плевра, перикард, трахея)

Осложнения: Прорастание в соседние органы с образованием свищей, кровотечения, гангрена пищевода, сепсис, аспирационная пневмония, медиастинит, перикардит, плеврит.

Исходы: хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией, смерть (кахексия, пневмония, асфиксия, анемия).

Клиника: Ранние симптомы.

• Небольшая опухоль слизистой пищевода в течение 1 – 2 лет развивается бессимптомно.

• Дисфагия – ощущение затрудненного прохождения пищи по пищеводу(за грудиной).

• Гиперсаливация.

• Боли при глотании.

• Ощущение «царапания» за грудиной.

Симптомы распространенного опухолевого процесса.

• Запах изо рта.

• Неприятный привкус во рту.

• Отрыжка, тошнота, регургитация.

• Боли за грудиной, в межлопаточной области, в области сердца.

• Ухудшение аппетита, похудание, поперхивание пищей, кашель во время еды.