1. Возбудители трихофитии, микроспории, эпидермофитии (таксономическое положение, характеристика возбудителей, клиника, диагностика, профилактика вызываемых заболеваний).

Дерматомикозы. При дерматомикозах поражаются эпидермис, собственно кожа и волосяной стержень. Инфицирующие агенты (фрагменты гиф и конидии) передаются контактным путѐм. Наиболее часто инфицирование происходит в банях, бассейнах и душевых.

Клинические проявления. Поражения кожных покровов характеризуются образованием эритем, мелких папул, трещин и очагов шелушений. Поражения волосистой части кожи головы (трихомикозы) нередко проявляются ломкостью волос, обусловленной ростом возбудителя в волосяном стержне. Поражения ногтей (онихомикозы) характеризуются их утолщением и расслоением. Обычно нозологические формы дерматомикозов выделяют по их локализации. При этом в зависимости от вида возбудителя выделяют трихофитию, эпидермофитию и микроспорию.

Род Microsporum более частая причина лишая на голове, но может поражать и другие части тела. Волосы, выпадающие с пораженных участков, окружены по поверхности спорами, и чешуйки кожи содержат множество нитей мицелия. Зараженные волосы флуоресцируют.

Trichophyton вызывает кольцевой лишай волосистой части головы, бороды, других участков кожи и ногтей. Грибы расположены в виде цепочек спор внутри или на поверхности пораженных волос или в виде гифов и характерных спор в кожных чешуйках.

Epidermophyton по большей части вызывает кольцевой лишай кожи тела, рук и подошв. При этом заболевании нити гриба располагаются в коже, волосы в патологический процесс не вовлекаются. Эпидермофития стоп - поражения области подошв, преимущественно кожи межпальцевых промежутков; характерны пузырьки небольших размеров, трещины, очаги шелушения и эрозии. Аналогичные поражения наблюдают и на верхних конечностях (эпидермофития кистей). Эпидермофития ногтей (онихомикоз) - грибковое поражение ногтей пальцев рук и ног.

Микробиологическая диагностика. Диагностика поверхностных микозов основана на микроскопии поражѐнных тканей и идентификации культур грибов, выделенных из них. Возбудителей микроспории достаточно легко выявляют облучением волос УФ-лампой Вуда (поражѐнные участки светятся зелѐным цветом). Для выделения чистой культуры материалом для исследований служат волосы, фрагменты кожи и ногтей. Образцы микроскопируют в неокрашенных препаратах, обработанных КОН. Выделение культур возбудителя осуществляют, помещая отдельные волосы или фрагменты кожи на агар Сабуро, агар Сабуро с антибиотиками или картофельный декстрозный агар.

Виды Trichophyton вырастают за 2-3 недели, колонии разноцветные, конидии большие, гладкие и септированные (до 10 септ), по форме напоминают карандаши (10-50 мкм). Внутривидовая идентификация затруднена и требует изучения биохимических свойств.

Виды Microsporum растут также медленно, макроконидии толстостенные, многоклеточные, веретенообразные, 30-160 мкм длиной и покрыты шипиками. Epidermophyton образует белые, жѐлтые или оливковые колонии. Грибы идентифицируют по наличию множества гладких конидий, напоминающих дубинки (7-20 мкм длиной).

Лечение. При лечении дерматомикозов используют местное применение препаратов, содержащих серу, селен, дѐготь. При онихомикозах сочетают удаление ногтевой пластинки и очищение ногтевого ложа с назначением гризеофульвина и тербинафина.

2. Возбудители оппортунистических микозов: аспергиллы, кандиды, пневмоцисты, криптококк (таксономия, характеристика возбудителей, условия возникновения заболеваний, особенности диагностики и профилактики)

Возбудители оппортунистических микозов — условно-патогенные грибы родов Aspergillus, Mucor, Penicillium, Fusarium, Candida и др. (табл. 18.6). Находятся в почве, воде, воздухе, на гниющих растениях; некоторые входят в состав факультативной микрофлоры человека (например, грибы рода Candida). Вызывают заболевания у лиц с трансплантатами, на фоне сниженного иммунитета, нерациональной длительной анти-биотикотерапии, гормонотерапии, использования инвазивных методов исследования.

Аспергиллез вызывается аспергиллами — септированными плесневыми грибами рода Aspergillus.

Морфология и физиология. Аспергиллы имеют септированный ветвящийся мицелий (рис. 2.10). Размножаются в основном бесполым путем, образуя конидии черного, зеленого, желтого или белого цветов. Конидии отходят от одного или двух рядов клеток — стеригм (ме-тул, фиалид), находящихся на вздутии споро-несущей гифы (конидиеносца). Аспергиллы — строгие аэробы. Растут на средах Сабуро, Чапека, сусло-агаре и других при температуре 24—37 °С. Через 2—4 дня на плотных средах

вырастают белые пушистые колонии с последующей дополнительной окраской.

Эпидемиология. Аспергиллы находятся в почве, воде, воздухе и на гниющих растениях. Из 200 изученных видов аспергилл около 20 видов (A.fumigatus, A.flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans и др.) вызывают заболевания у человека. Аспергиллы передаются в результате ингаляции конидий, реже — контактным путем. Они могут попадать в легкие при работе с заплесневелыми бумагами, пылью («болезнь старьевщиков, мусорщиков»). Инфицированию способствуют инвазивные методы лечения и обследования больных (пункция, бронхоскопия, катетеризация).

Патогенез и клиника. При иммунодефиците отмечается диссеминированный аспергиллез с поражением кожи, ЦНС, эндокарда, носовой полости, придаточных пазух носа.

У больных развиваются:

1)инвазивный аспергиллез легких (обычно вызываемый A. fumigatus) с быстрым ростом аспергилл и тромбозом сосудов;

2)аллергический бронхолегочный аспергиллез в виде астмы с эозинофилией и аллергического альвеолита;

3) аспергиллома (аспергиллезная мицето- ма) — гранулема, обычно легких, в виде ша рика из мицелия, окруженного плотной во локнистой стенкой.

Факторами патогенности грибов являются кислая фосфатаза, коллагеназа, протеаза, эластаза.

Токсины аспергилл, например афлаток- I сипы, обуславливают афлатаксикозы — от- равления пищевой этиологии, связанные с накоплением в продуктах питания афлаток- сипов A.flavus и A. parasiticus. Афлатоксины I вызывают цирроз печени, оказывают канне- рогенное действие. ;

Иммунитет. В защите участвуют гранулоци-ты и макрофаги, переваривающие конидии. Развивается ГЗТ.

Микробиологическая диагностика.

Используют микроскопический метод — выявление септированного мицелия, цепочек конидий в окрашенных по Граму мазках гноя,

пораженной ткани. Отдельные комочки мокроты можно перенести в каплю спирта с глицерином или в каплю 10% КОН и затем, после надавливания покровным стеклом, мик-роскопировать. Возможно культивирование возбудителя на питательных средах.

Можно ставить кожно-аллергическую пробу, серологические реакции (РП, ИФА и др.).

Лечение. Лечение аспергиллеза проводят 5-флюцитозином, амфотерицином В, мико-назолом и хирургическим удалением пораженных участков.

Профилактика. Профилактика осуществляется на основе санитарно-гигиенических мероприятий. Внутрибольничное инфицирование предупреждается контролем стерильности медицинского оборудования и чистоты воздуха.

Возбудители кандидоза (род Candida)

Возбудители кандидоза (кандидомикоза) относятся к роду Candida. 

Клинически значимыми видами являются: Candida albicans, С. tropicalis,

Морфология и физиология. Кандиды представлены овальными почкующимися дрожжевыми клетками, псевдогифами и септиро-ванными гифами. Аэробы. На простых питательных средах при температуре 25—27 °С образуют дрожжевые и псевдогифальные клетки. Колонии выпуклые, блестящие, сме-танообразные, непрозрачные с различными оттенками. Для С. albicans характерно образование «ростковой трубки» из бластоспо-ры (почки) при помещении их в сыворотку. Кроме того, С. albicans образует хламид оспо-ры — толстостенные двухконтурные крупные овальные споры. В тканях кандиды растут в виде дрожжей и псевдогиф.

Эпидемиология. Кандиды обитают на растениях, плодах, являются частью нормальной микрофлоры млекопитающих и человека. Виды рода Candida, являющиеся частью нормальной микрофлоры, могут вторгаться в ткань (эндогенная инфекция) и вызывать кандидоз у пациентов с ослабленной иммунной защитой. Реже возбудитель передается детям при рождении, при кормлении грудью.

При передаче половым путем возможно развитие урогенитального кандидоза.

Патогенез и клиника. Кандиды — одни из наиболее распространенных возбудителей микозов (кандидозов). Развитию кандидоза способствуют неправильное назначение антибиотиков, обменные и гормональные нарушения, иммунодефициты, повышенная влажность кожи, повреждения кожи и слизистых оболочек. Различают поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи и ногтей; хронический (гранулематозный) кандидоз; висцеральный кандидоз различных органов, системный (диссеминированный или кан-дида-сепсис) кандидоз; аллергию на антигены кандид.

При кандидозе рта на слизистых оболочках развивается так называемая «молочница» с развитием белого творожистого налета, возможно развитие атрофии или гипертрофии, гиперкератоза сосочков языка. При кандидозе влагалища (вульвовагинит) происходит отек и эритема слизистых оболочек, появляются белые творожистые выделения. Поражение кожи чаще развивается у новорожденных; на туловище и ягодицах наблюдаются мелкие узелки, папулы и пустулы.

Висцеральный кандидоз развивается с воспалительным поражением определенных органов и тканей (кандидоз пищевода, кандид-ный гастрит, кандидоз органов дыхания, кандидоз мочевыделительной системы). Важным признаком диссеминированного кандидоза является грибковый эндофтальмит (экссуда-тивное изменение желто-белого цвета сосудистой оболочки глаза).

Возможно развитие кандидной аллергии желудочно-кишечного тракта, аллергическое паражение органов зрения с развитием зуда век, блефароконъюнктивита.

Иммунитет.В защите организма от кандид участвуют фагоциты-мононуклеары, нейтро-

филы и эозинофилы, захватывающие элементы грибов. Антитела и комплемент взаимодействуют с грибами, вызывая их оп-сонизацию. Развивается ГЗТ, формируются гранулемы с эпителиоидными и гигантскими клетками.

Микробиологическая диагностика. При кандидозе в мазках из клинического материала выявляют псевдомицелий (клетки соединены перетяжками), мицелий с перегородками и почкующиеся бластоспоры.

Посевы клинического материала проводят на среду Сабуро, сусло-агар и др. Колонии С. albicans беловато-кремовые, выпуклые, круглые. Выросшие грибы дифференцируют по морфологическим, биохимическим и физиологическим свойствам. Виды кандид отличаются при росте на глюкозо-картофельном агаре по типу филаментации: расположению гломерул — скоплений мелких округлых дрожжеподобных клеток вокруг псевдомицелия. Для бластоспор С. albicans характерно образование «ростковых трубок» при культивировании на жидких средах с сывороткой или плазмой (2—3 ч при 37 °С).

Наличие кандидемии устанавливают при положительной гемокультуре с выделением из крови Candida spp. Кандидозная уроинфекция устанавливается при обнаружении более 10⁵ колоний Candida spp. в 1 мл мочи.

Можно также проводить серологическую диагностику (реакция агглютинации, РСК, РП, ИФА) и постановку кожно-аллергичес-кой пробы с кандида-аллергеном.

Лечение. При кандидозе применяют препараты нистатина, леворина (для лечения местных поверхностных микозов, например оро-фарингеального), клотримазола, кетоконазо-ла, флуконазола (не действует на С. krusei, многие штаммы С. glabrata), амфотерицина В (не активен против С. lusitaniae).

Профилактика. Профилактика направлена на контроль асептики, стерильности инвазив-ных процедур (катетеризация вен, мочевого пузыря, бронхоскопия и др.). Для предупреждения развития системного кандидоза больным с выраженной нейтропенией назначают противокандидозные препараты.

Пневмоцистоз (сип. пневмоцистная пневмония) — болезнь, вызванная пневмоциста-ми; характеризуется развитием пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом (недоношенность, врожденный или приобретенный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).

Возбудителей (Pneumocystis carinii hominis — у человека и другие субгруппы пневмоцист у животных — мышей, крыс, кроликов, собак, коров, свиней), относят к условно-патогенным дрожжеподобным грибам. Однако по морфологическим и другим свойствам, чувствительности к антимикробным препаратам они — типичные простейшие.

Морфология и физиология. Цикл развития пневмоцист включает образование трофозоитов, предцист, цист и внутрицистных телец (рис. 18.5). Трофозоиты — клетки, покрытые пелликулой и капсулой. Они имеют овальную или амебоидную форму (размером 1,5—5 мкм). Наблюдаются скопления внеклеточных паразитов, вплотную прилежащих к эпителию альвеол. Трофозоиты с помощью выростов пелликулы прикрепляются к пневмоцитам I порядка (в отличие от эндогенных стадий Cryptosporidium, которые в легких обитают в пневмоцитах II порядка).

Трофозоиты округляются, образуют утолщенную клеточную стенку, превращаясь в предцисту и цисту. Предцисты и цисты находятся в пенистом экссудате альвеол. Циста (размер 4—8 мкм) имеет толстую, трехслойную стенку, которая интенсивно красится на полисахариды. Внутри цисты образуется розетка из 8 дочерних тел (спорозоитов). Эти внутри-цистные тела имеют 1—2 мкм в диаметре, мелкое ядро и окружены двухслойной оболочкой. После выхода из цисты они превращаются во внеклеточные трофозоиты.

Эпидемиология. Пневмоцистная пневмония не зооноз. Источник инфекции — люди. Путь передачи — преимущественно воздушно-капельный. Инкубационный период — от 1 до 5 недель.

Клиника. Пневмоцистоз — оппортунистическая инфекция с поражением легких, ведущая СПИД-маркерная инфекция. Обычно это бессимптомная инфекция; свыше 70 % здоровых людей имеют антитела против пневмоцист.

Микробиологическая диагностика. Микро-скопическийметодвключаетмикроскопию мазка из лаважной жидкости, биоптата, легочной ткани, мокроты, окрашенного по Романовскому— Гимзе: цитоплазма паразита голубого цвета, а ядро — красно-фиолетового. К специальным методам окраски, выявляющим клеточную стенку пневмоцист, относят окраску толуидиновым синим и серебрением по Гомори—Грокотту.

Для диагностики применяют также РИФ, ИФА. Обнаружение IgM или нарастание уровня антител IgG в парных сыворотках свидетельствует об острой пневмоцистной инфекции.

Лечение. Применяют ко-тримоксазол, пен-тамидин, триметрексат, атоваквон.

Профилактика. Профилактика пневмоцис-тоза сводится к предупреждению воздушно-капельного инфицирования пневмоцистами и повышению иммунного статуса организма.

Возбудителем криптококкоза (европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке) является дрожжевой гриб Cryptococcus neoformans. Телеоморфа C. neoformans находится в отделе Basidiomycota. Выделяют два биовара возбудителя: C. neoformans var. neoformans иC. neoformans var. gattii, имеющих разные телеоморфы.

Заболевание встречается в тех областях с жарким и влажным климатом, где растут деревья красного эвкалипта.

Заражение происходит при вдыхании содержащихся в пыли мелких клеток гриба, лишенных капсулы, а возможно – и базидиоспор совершенной формы. Возможно заражение и другими путями: через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Надежного скринингового теста для диагностики криптококкоза нет, поэтому точные сведения о заболеваемости криптококкозом, с учетом стертых форм, отсутствуют.

Морфология и физиология. На агаре Сабуро в стандартных условиях C. neoformans растет медленно, созревает в течение недели. При температуре 30–37(С многие штаммы созревают за 3–4 сут. Колонии C. neoformans плоские или слегка выпуклые, влажные, блестящие, с гладкими краями, вначале кремовые, затем светло-коричневые.

При микроскопии обнаруживают круглые, дрожжевидные почкующиеся клетки. Морфология исследуется на кукурузном агаре, где обнаруживают круглые, размером 4-8 мкм, почкующиеся клетки C. neoformans с толстыми темными стенками.

Для рода Cryptococcus характерны следующие признаки: образование капсулы, отсутствие мицелия, способность ассимилировать инозитол и уреазная активность. Cryptococcus spp. не ферментируют сахара.

Факторы патогенности. Главным фактором патогенности является мукополисахаридная капсула. С ее помощью возбудитель противостоит фагоцитозу, и подавляет образование ряда цитокинов, в частности фактора некроза опухолей. Кроме того, C. neoformans образует фермент, которого нет у всех остальных болезнетворных грибов: фенолоксидазу, также считаемую фактором патогенности.

Патогенез и иммунитет. Больных криптококкозом можно разделить на две группы: с иммунодефицитом (в основном это ВИЧ-инфекция) и внешне здоровые лица. У последних заболевание часто протекает благоприятно, имеет стертую клиническую картину. Криптококкоз считается СПИД-индикаторным заболеванием.

Защита организма от криптококковой инфекции представлена прежде всего клеточным иммунитетом (Т-лимфоциты и макрофаги). Поэтому тяжелые и диссеминированные формы криптококкоза встречаются у больных с клеточным иммунодефицитом: при ВИЧ-инфекции, и у пациентов, получающих кортикостероидные и цитостатические препараты, при лимфомах, саркоидозе, аутоиммунных заболеваниях.

В начале заболевания происходит инвазия легких, с развитием пневмонии. Обычно пневмония характеризуется благоприятным течением и проходит самостоятельно, но у больных с иммунодефицитом нередко развивается хроническое поражение легких, или происходит гематогенная диссеминация возбудителя, чаще всего в головной мозг, иногда в кожу или кости, еще реже – другие органы. Характерным для поражения ЦНС является длительно протекающий менингит. При отсутствии терапии больные умирают от отека мозга через несколько месяцев.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования служат цереброспинальная жидкость, мокрота и бронхиальные смывы, кровь, моча, экксудат из кожных очагов, биопсированная ткань. Диагноз криптококкоза ставится при обнаружении окруженных капсулой дрожжевых клеток в патологическом материале или ткани, при выделении возбудителя из любой локализации. Цереброспинальную и другие жидкости, мокроту и экссудат окрашивают тушью или нигрозином, чтобы обнаружить капсулу гриба. Перед исследованием мокроты или гноя их следует обработать в 10 % растворе едкого кали. Обнаруживают круглые или овальные, окруженные толстой, толще, чем сами клетки, капсулой. При обычной окраске капсулу можно не заметить из-за ее прозрачности.

Чтобы отличить С. neoformans от других видов Cryptococcus при выделении культуры, а также в целях быстрой идентификации выявляют фенолоксидазную активность на средах с птичьим кормом или кофеиновой кислотой. Для идентификации C. neoformansразработан метод, использующий гибридизацию ДНК. Для дифференцирования C. neoformans var. neoformans от C. neoformans var.gattii, используют среду с L-канаванином-глицином и бромтимолом, а также способность C. neoformans var. gattii ассимилировать D-пролин и образовать продолговатые сигаровидные клетки.

Иммунологическая диагностика. Иммунологическая диагностика криптококкоза основывается на обнаружении полисахаридного (глюкуроксилманнанового) антигена капсулы, поскольку анитела к криптококкам обнаруживаются только на ранней стадии заболевания. Для обнаружения антигена исследуют спинномозговую жидкость и кровь, а также мочу. Используются тесты латекс-агглютинации и иммуноферментный.

Лечение и профилактика. В лечении криптококкоза используют амфотерицин В (в том числе его липосомальную форму «амбизом»), флуконазол, флуцитозин, итраконазол и различные комбинации этих препаратов.

Микробиология полости рта