Konspekt_KhB
.pdfПо остроте развития процесса: острая эмболия, подострая, хроническая, рецидивирующая ТЭЛА.
По клинической симптоматике выделяют инфарктная пневмония, острое легочное сердце, немотивированная одышка.
По локализации ТЭЛА может быть центральная (проксимальные окклюзии – главный легочный ствол, легочные стволы) и периферическая (дистальная окклюзия сегментарных и долевых артерий).
По степени нарушения перфузии легких: легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая. По характеру гемодинамических расстройств: умеренные расстройства, выраженные,
резко выраженные.
Клинические проявления ТЭЛА не специфичны, они вариабельны – от выраженных гемодинамических расстройств и развития правожелудочковой недостаточности до бессимптомного течения. Чаще всего ТЭЛА манифестирует с таких симптомов, как диспное, боли в груди или синкопа (кратковременная потеря сознания), инфаркт легкого, кашель, кровохарканье, тахикардия.
Обследование больных с подозрением на ТЭЛА: ЭКГ, рентгенография грудной клет-
ки, определение D-димера, УЗИ вен нижних конечностей, вентиляционно-перфузионная сцинциграфия легких, ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ, спиральная компьютерная ангиография.
Лечение ТЭЛА - оперативная и медикаментозная дезоблитерация легочного русла. Всех больных нельзя подвергнуть хирургической оперативной дезоблитерации, поскольку нужен АИК. Большинство больных при любых обстоятельствах будет лечиться консервативно. Эффективность консервативного лечения ТЭЛА напрямую зависит от применения или неприменения тромболитиков (стрептокиназы, кабикиназа, авелизина, целиазы, урокиназы, тканевого активатора плазминогена, алтеплазы и др.). Тромболитическая терапия связана со значительным риском кровотечения, особенно при наличии у больного каких-то заболеваний, опасных в плане кровотечений. Непреложное условие тромболитической терапии
– селективное введение фибринолитиков (непосредственно в толщу тромботических масс). Антикоагулянтная терапия ТЭЛА. Нефракционированный гепарин – внутривенно бо-
люсно 5000ЕД в течение 3-4 часов, затем индивидуальное дозирование гепарина (подкожно) по показаниям активированного частичного тромбопластинового время (АЧТВ) - держать АЧТВ в 1,5- 2 раза выше исходного. В любом случае суточная доза гепарина должна быть не менее 30000ЕД. Затем переход на низкомолекулярные гепарины.
Эффект антагонистов витамина К появляется и исчезает медленно (в течение нескольких суток). Поэтому они не подходят для раннего периода лечения тромбоэмболических ситуаций. В настоящее время среди антагонистов витамина К все клиницисты отдают предпочтение варфарину. Лечение варфарином должно проходить под контролем МНО (международного нормализованного отношения). Терапевтическое значение МНО у больных с ТЭЛА находится в диапазоне 2,0-3,0. Переход с лечения прямыми антикоагулянтами на непрямые должен осуществляться в течение не менее 5 суток. Парентеральное введение антикоагулянтов прямого действия можно прекратить только после того, как в двух последовательных анализах МНО будет находиться в границах терапевтического диапазона.
Тема «Проктология» Острый парапроктит – острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки,
вызывается смешанной микрофлорой в различной комбинации: золотистый и белый стафилококк, стрептококк, энтерококк, кишечная палочка, протей. Наиболее частый путь проникновения инфекции – криптогенный, через протоки анальных желез. Микробная флора, проникнув в анальные железы, вызывает воспалительный отек и закупорку протоков. Железа нагнаивается и вскрывается в параректальную клетчатку, образуя абсцесс. Немаловажной причиной парапроктита служат травмы слизистой прямой кишки. Рыбьи кости, чешуя, фрук-
51
товые косточки, яичная скорлупа проходят желудочно-кишечный тракт непереваренными, при акте дефекации они могут вызвать ссадины, царапины и даже разрывы слизистой. Особенно ранима слизистая прямой кишки при проктитах, поносах и запорах. Возможны ранения слизистой кишки при клизмах, ректальном введении лекарств, при травматических ранениях таза и промежности.
Классификация острого парапроктита имеет принципиальное значение при постановке клинического диагноза и выборе метода лечения. Однако единой общепризнанной классификации парапроктитов до настоящего времени нет.
По этиологическому признаку различают – специфические, неспецифические, посттравматические парапроктиты.
По локализации гнойников - подкожный, подслизистый, ишиоректальный (седалищ- но-прямокишечный) и пельвиоректальный (тазово-прямокишечный).
Клиника острого парапроктита. Заболевание обычно начинается остро. Продромальный период короткий – не более 3 дней. Он выражается в изменении общего состояния организма больного: недомогания, слабости, головной боли, потери сна, аппетита, угнетения нервной системы. Вскоре к ним присоединяются нарастающие нелокализованные боли в промежности, прямой кишке, которые усиливаются при акте дефекации. Если больной в это время не обратился за врачебной помощью, что часто бывает, в том числе и из-за излишней стеснительности, то могут появиться: задержка стула и газов, затруднение мочеиспускания. Редко вместо запора бывает понос. Температура тела повышается до 39 – 400С, по вечерам озноб, ночью усиленное потоотделение. В области заднего прохода появляется резкая болезненность, которая, локализуясь на одной стороне, очень быстро, иногда через 2 – 3 дня, переходит на другую сторону. Боли становятся пульсирующими, нестерпимыми, особенно при акте дефекации, это и заставляет больного обратиться к врачу.
Подкожный парапроктит – наиболее частая локализация гнойного процесса параректальной области, до 50 % всех случаев парапроктитов. При этой локализации гнойника симптомы парапроктита развиваются быстро. Возле заднего прохода появляются боли, интенсивность которых постепенно нарастает. Они носят пульсирующий характер, усиливаются при акте дефекации, кашле, напряжении мышц брюшного пресса, при ходьбе.
При осмотре промежности можно видеть припухлость. Кожа над припухлостью гладкая, блестящая. Радиальная складчатость у заднего прохода сглажена, анус деформирован. Пальпация этой области на высоте процесса очень болезненна. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает боли, поэтому проводить его надо осторожно, но оно очень важно, поскольку позволяет установить верхнюю границу инфильтрата, которая обычно не заходит выше гребешковой линии.
Подслизистый парапроктит – протекает сравнительно легко. Больные жалуются на тупые боли в прямой кишке, невысокую температуру. При осмотре промежности видимых признаков воспаления нет. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется хорошо пальпируемый инфильтрат, выбухающий в просвет. При несвоевременном обращении больного и запоздалом лечении возможно распространение гнойника в подкожную клетчатку, тогда при осмотре промежности появятся признаки воспаления.
Если своевременно не оказана врачебная помощь, то на 6 – 8 день гнойник вскрывается в просвет кишки и может закончиться выздоровлением. Но нередко гнойник распространяется между мышцами сфинктера в подкожную клетчатку или клетчатку ишиоректального пространства, что угрожает распространением процесса.
Ишиоректальный парапроктит – седалищно-прямокишечный – довольно частая локализация, встречается в 40 % случаев. У больного отмечается познабливание, общая слабость, плохой сон. Вскоре появляются тупые боли в прямой кишке. К концу недели температура достигает 39–400С, учащаются ознобы, появляется ночной пот. Боли становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при ходьбе, особенно при дефекации. Могут быть дизурические расстройства.
52
При осмотре промежности изменений кожных покровов не наблюдается, если больной обратился поздно, то может появиться отечность ягодицы с соответствующей стороны. При пальцевом исследовании прямой кишки выше гребешковой линии определяется инфильтрация стенки.
Пельвиоректальный парапроктит – тазово–прямокишечный – очень тяжело протекающая локализация гнойника, к счастью встречается не часто, 1 – 2 % случаев. Развивается заболевание медленно, начинается с субфебрильной температуры, головных болей. Позже появляются боли внизу живота или в промежности, которые усиливаются при мочеиспускании и дефекации. Состояние больных очень тяжелое, выраженные симптомы системной воспалительной реакции: гипертермия до 380С, тахипное до 20 в минуту, тахикардия до 90 в минуту. При объективном осмотре возможно выявление симптомов перитонизма внизу живота, что затрудняет диагностику.
При осмотре промежности у больных пельвиоректальным парапроктитом признаков воспаления не обнаруживается. Однако при глубокой пальпации над лоном и в подвздошных областях может определяться неотчетливая болезненность. При пальцевом исследовании прямой кишки в нижних ее отделах патологии не выявляется. Необходима пальпация на корточках. Тогда можно определить нижнюю границу глубоко расположенного инфильтрата. Иногда помогает бимануальная пальпация. У женщин – влагалищно–прямокишечная.
Лечение острого парапроктита должно быть комплексным: оперативное пособие и мощная антибактериальная терапия.
Показаниями к операции является обоснованное подозрение на наличие у больного парапроктита. Методом выбора обезболивания следует считать общую анестезию, лучше внутривенный наркоз, но при противопоказаниях к нему может быть применена спинномозговая анестезия. Операция производится в экстренном порядке и заключается во вскрытии и дренировании гнойника, в ликвидации входных ворот инфекции (причинной крипты). Положение больного на спине с согнутыми и разведенными в тазобедренных суставах бедрами на операционном столе, оборудованном специальными подставками (ногодержателями).
Доступ к гнойнику – разрез кожи, окаймляющий заднепроходное отверстие, полуовальные разрезы через центр инфильтрата, но не радиальные разрезы, чтобы не повредить сфинктер прямой кишки, это может привести к развитию тяжелого осложнения, несостоятельности сфинктера и недержанию газов и кала. Объем оперативного пособия – разрез, некрэктомия, иссечение крипты. После введения больного в наркоз необходимо установить локализацию пораженной крипты, для этого производят осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала. Поиску причинной крипты помогает введение в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки образующей стенку полости вместе с криптой, это называется – операцией Габриэля. Способ завершения операции
– открытое дренирование марлевыми тампонами, смоченными в первые сутки перекисью водорода, затем мазями на водорастворимой основе. При высоких парапроктитах, ишиоректальных и пельвиоректальных, для дренирования используют перфорированные дренажные трубки, слепо введенные до самого дна гнойной полости, целесообразно использование двупросветных дренажей. В послеоперационном периоде производят проточное постоянное или лучше фракционное промывание.
Консервативная терапия острого парапроктита включает: Антибиотикотерапия – цефалоспорины 3 поколения, обладающие активностью против грамположительной и грамотрицательной кокковой флоры, аминогликозиды 3 поколения, обладающие выраженным постантибиотическим действием и минимальным нефротоксическим эффектом, метрагил, обладающий выраженным действием на анаэробную микрофлору. Дезинтоксикационная терапия – особенно она важна при глубоких парапроктитах, сопровождающихся выраженной интоксикацией.
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) – хронический воспалительный
53
процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода.
У большинства пациентов со свищами прямой кишки начало заболевания связано с перенесённым острым парапроктитом. Неполноценное оперативное лечение острого процесса (вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции) приводит к формированию свища прямой кишки. В результате этого происходит постоянное инфицирование из просвета прямой кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани, по ходу которого в клетчатке при недостаточном дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.
Классификация свищей прямой кишки по отношению к просвету кишки включает градации полный и неполный (внутренний или наружный) свищ. По отношению к сфинктеру прямой кишки выделяют свищи экстрасфинктерные, интрасфинктерные, транссфинктерные.
Клиническая картина параректальных свищей имеет волнообразное течение. Па-
циент предъявляет жалобы на наличие свищевого отверстия на коже в области заднего прохода, из которого выделяется сукровица и гной. При закупорке свищевого хода гнойно– некротическими массами или грануляционной тканью может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, боли стихают, улучшается общее состояние.
Лечение свищей прямой кишки – только хирургическое, рассечение и иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля).
Геморрой – это гиперплазия кавернозной ткани, приводящая к патологическому увеличению геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. Геморрой – это первично хроническое заболевание. Причиной увеличения геморроидальных узлов является застой крови в геморроидальных кавернозных сплетениях и ослабление связочного аппарата узлов, удерживающего их в нормальной позиции. Нарушение кровообращения в геморроидальных узлах может быть следствием ряда неблагоприятных факторов, таких как малоподвижный образ жизни, длительные запоры, беременность, злоупотребление алкоголем и др. Замедление кровообращения в свою очередь, может быть причиной дистрофических изменений связочного аппарата узлов с нарастанием его слабости и потерей удерживающей функции.
Клиника неосложнённого геморроя начинается с малозаметных предвестников: легкого зуда в заднем проходе, некоторого затруднения при дефекации, заболевание постепенно принимает хронический затяжной характер. Больные замечают, что в стуле, особенно крутом, все чаще появляются прожилки алой крови, а в некоторых случаях примесь алой крови бывает довольно значительной. Болезненность в заднем проходе при геморрое вызывает неприятные ощущения, а усиление их во время дефекации нередко заставляет больных обращаться к врачу. Но иногда боль в заднем проходе резко усиливается и принимает постоянный характер, при этом становится затруднительной не только дефекация, но и ходьба. Геморроидальные узлы значительно увеличиваются, пальпация их вызывает резкую болезненность. Так протекает острый геморрой, который может возникнуть внезапно, на фоне полного благополучия или обострение хронического течения.
В клинической картине острого геморроя выделяются два основных компонента – тромбоз геморроидальных узлов и их воспаление. В зависимости от выраженности того или иного компонента различают три степени острого геморроя:
1 степень – тромбоз узла с незначительными явлениями воспаления. Узлы небольшой величины тугоэластической консистенции.
II степень – к тромбозу присоединяется воспаление геморроидальных узлов, они становятся хорошо видны, багрово-синюшного цвета и значительно болезненны при пальпации
III степень – воспалительный процесс переходит на окружающие ткани, прежде всего на клетчатку и кожу перианальной области
Хроническое течение заболевания, медленно, но неуклонно прогрессируя, приводит к
54
все более выраженной симптоматике. В течение хронического геморроя принято различать 4 стадии:
1 стадия – периодическое выделение алой крови при дефекации без выпадения геморроидальных узлов.
II стадия – наряду с кровотечениями при дефекации иногда выпадают геморроидальные узлы, легко самостоятельно вправляется за анальный канал
III стадия – узлы выпадают все чаще, самостоятельно не вправляются
IV стадия – узлы не вправляются ни самостоятельно, ни при ручном пособии, продолжаются периодические кровотечения и обострения воспалительного процесса
Диагностика геморроя основывается на характерных жалобах и анамнезе заболевания, осмотре анальной области, пальцевом ректальном исследовании. Из дополнительных инструментальных методов исследования применяют аноскопию (осмотр в зеркалах), ректороманоскопию.
Осложнения геморроя. К местным осложнениям геморроя относят воспаление, тромбоз, выпадение и ущемление геморроидальных узлов, восходящий проктит, трещину заднего прохода, парапроктит, кровотечение. Из общих осложнений выделяют хроническую постгеморрагическую анемию. Осложнения развиваются, как правило, на фоне недиагностированного латентного (скрытого) геморроя или являются результатом самолечения обострений во II-III стадиях болезни.
Консервативное и оперативное лечение геморроя определяется стадией заболева-
ния. В начальный период показано консервативное лечение, направленное на нормализацию функцию пищеварительного тракта, прежде всего устранение заборов. С этой целью рекомендуются различные слабительные препараты (агиолакс, гутолакс др.), диета с повышенным содержанием клетчатки и регулярные физические упражнения.
При остром геморрое 1-II степени следует применять консервативное лечение: обезболивающие и противовоспалительные средства (местно), флеботонические препараты (венорутон, детралекс). Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтных препаратов (троксевазиновая мазь, гепатромбин и др.) в сочетании с противовоспалительными средствами (мази: левосин, левомеколь, мафинид и др.).
При хроническом течении заболевания применяют малоинвазивные методы лечения. К ним относятся: инфракрасное облучение, электрокоагуляция, лигирование узлов латексными кольцами.
Наиболее эффективным способом лечения геморроя остаётся операция – геморроидэктомия. Наибольшее распространение получил метод Миллигана и Моргана (и его различные модификации), заключающийся в полном иссечении геморроидальных узлов. Несмотря на кажущуюся простоту, эти операции могут приводить к серьёзным осложнениям (кровотечение, парапроктит, стеноз, недостаточность анального жома и др.), и поэтому они должны выполняться специалистами – проктологами.
Выпадение прямой кишки – выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) и повышение внутрибрюшного давления (производящий фактор). Повышение внутрибрюшного давления происходит при запоре, поносе, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле.
Классификация выпадения прямой кишки. Выделяют три стадии выпадения пря-
мой кишки: I стадия — выпадение кишки лишь во время дефекации, после чего кишка самостоятельно вправляется; II стадия — кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой; III стадия — выпадение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает.
В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболевания: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода; 2)
55
выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani); 3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus recti); 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).
Клиника выпадения прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но даже при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправление кишки больным не дает устойчивого результата: она тут же вновь выпадает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.
При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируется, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки и развитие воспаления. При выпадении прямой кишки с сохранением тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки.
Диагностика выпадения прямой кишки основывается на жалобах больного и данных объективного обследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадают слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера.
Лечение выпадения прямой кишки у детей достаточно применения консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты. У них применяют оперативное лечение - ректопексия. Наиболее эффективна операция Зерени- на—Кюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых сегментов позвоночника, начиная с области промонтория (Lv—S,).
Трещина прямой кишки – хроническая линейная рана нижней части анального канала, ее обычная длина около 2см, ширина 2—3 мм. Дном линейного дефекта слизистой оболочки являются волокна анального сфинктера. Типичная локализация — передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины), направление — продольное.
Этиология и патогенез. Наиболее частую локализацию анальной трещины в области задней комиссуры объясняют травматизацией этой зоны при дефекации, анальном сексе. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии. Вначале трещина представляет собой надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала (острая трещина). Мягкие края постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины из-за ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани — пограничный анальный бугорок. Такая трещина называется хронической.
Клиника трещины прямой кишки. В момент дефекации возникает боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде капель.
Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся
56
фиброзное кольцо суживает задний проход. При больших трещинах, расположенных в нетипичных местах, множественном их характере, необходим дифференциальный диагноз с раком прямой кишки, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ, болезнью Крона.
Лечение трещины прямой кишки. Вначале применяют консервативное лечение — слабительные, болеутоляющие препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие вещества, специальные мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия, физиотерапевтические процедуры. Производят спиртоновокаиновую блокаду (под основание трещины) либо вводят 25—30 мг гидрокортизона в 3—4 мл раствора новокаина, а также насильственное расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить патологический спазм. При правильном и своевременном лечении острые анальные трещины заживают в течение 3—6 нед.
Оперативное лечение применяют при хронических трещинах и безуспешности консервативных методов лечения — производят иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения малигнизации.
Тема «Заболевания молочной железы» Острый гнойный мастит – острое гнойное воспаление паренхимы и интерстиция
молочной железы. Основным возбудителем мастит является стафилококк. Однако в отдельных случаях из гноя выделяют стрептококк, кишечную палочку, палочку сине-зеленого гноя. Наиболее частый путь проникновения микроорганизмов лактогенный из трещины сосков, но может быть гематогенный и лимфогенный.
Классификация мастита по причине заболевания выделяют лактационный и нелактационный мастит. По степени распространённости воспалительного процесса: паренхиматозный мастит, интерстициальный, галактофорит (воспаление протоков молочной железы) и ареолит (воспаление в околососочковой области).
По характеру течения острый мастит подразделяют на серозный (начальный), инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный.
По локализации гнойного процесса в молочной железе мастит может быть премаммарный, интрамаммарный, ретромаммарный и субареолярный.
Клиническая картина острого мастита. Воспалительный процесс в молочной железе чаще всего развивается у первородящих женщин, в связи с этим воспалению, как правило, предшествует застой молока, при этом появляется чувство тяжести и напряжения в железе, которое постепенно усиливается. Если не предпринять профилактических мер: энергичное полноценное сцеживание молока, то через 2-3 дня разовьётся серозная стадия мастита. При этом появляются озноб, потливость, слабость, повышение температуры тела до 38–400С, резкая боль в молочной железе. Молочная железа увеличена, напряжена, болезненна при пальпации.
Инфильтративная форма развивается из серозной при отсутствии или неправильном лечении через 2-3 дня, и характеризуется ухудшением общего состояния больной. При пальпации железы четко определяется болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована.
Абсцедирующая стадия проявляется выраженной интоксикацией, температурная кривая принимает гектический характер. Гиперемия над пораженной железой усиливается, подкожные вены расширяются. При пальпации определяется четко отграниченный инфильтрат с зоной размягчения в центре и положительным симптомом флуктуации.
Флегмонозная фаза мастита характеризуется усилением озноба, температура тела 400С и выше. Молочная железа увеличена, кожа над ней гиперемирована, отёчна, блестящая, наблюдаются явления лимфангита и регионарного лимфаденита. Инфильтрат без четких границ, занимает большую часть железы.
Гангренозная форма мастита встречается редко и протекает тяжелее остальных форм.
57
Состояние больных крайне тяжёлое, температура повышается до 410С, пульс учащается до 120–130 в минуту. Молочная железа резко увеличена, кожа отёчна, с пузырьками, наполненными геморрагическим содержимым, участки некроза.
Лечение острого мастита зависит от формы воспаления молочной железы. Консервативное лечение показано при застое молока, серозной и инфильтративной формах мастита. Заключается в активном сцеживании молока из пораженной железы, назначении антибактериальных препаратов (оксацилин или цефазолин), физиотерапевтическое лечение (низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение).
Оперативное лечение показано при абсцедировании воспалительного процесса. Анестезией выбора является внутривенный наркоз. Объём операции: радиальные разрезы, без повреждения ареолы (профилактика образования молочных свищей), иссечение некротических тканей, разные варианты дренирования (открытые и закрытые). При абсцедирующих формах мастита может быть использован пункционный (троакарный) метод лечения. При ретромаммарном мастите лучше применить ретромаммарный доступ (разрез Барденгейера).
Доброкачественные заболевания молочной железы. Клиническая классификация:
1.Мастодиния
2.Тиреотоксическая мастопатия – болезнь Вельяминова
3.Узловатая фиброзная мастопатия
4.Диффузная фиброзная мастопатия
5.Фиброаденомы молочной железы: периканаликулярные и интраканаликулярные
6.Кистозные заболевания молочных желёз
-мелкокистозные заболевания – болезнь Реклю-Шиммельбуша
-ретенционные кисты с гладкими стенками без пролиферативных разрастаний
-открытые кисты с молозивными выделениями из соска
7.Кровоточащая молочная железа – болезнь Минца
Мастодиния проявляется болью в одной или обеих молочных железах, боли постоянные, усиливающиеся в предменструальный период. Иррадиация боли в соответствующую подмышечную ямку или плечо. Возможно нарушение менструального цикла. Набухание и отёк молочных желёз за 10-12 дней до начала менструации. При пальпации диффузное уплотнение молочной железы
Тиреотоксическая мастопатия (болезнь Вильяминова) выявляется на фоне тирео-
токсикоза. Постоянные боли в обеих молочных железах, усиливающиеся в предменструальный период. При пальпации молочной железы определяются «комки», плоские «лепёшки», «диски» различного размера. Они мягкие, не спаяны с кожей, болезненные.
Узловатая фиброзная мастопатия – это наличие в молочной железе болезненных узлов умеренно-плотной консистенции, без чётких контуров. Размеры узлов от 1 до 5 см в диаметре, располагаются симметрично, чаще в верхненаружных квадрантах. Боли в молочных железах, усиливающиеся в предменструальный период и при пальпации с иррадиацией в подмышечные ямки.
Диффузная фиброзная мастопатия. Заболевание связано с начинающимся процессом инволюции в молочных железах, встречается у женщин свыше 40-45 лет в начале климактерического периода. Сочетается с узловатой фиброзной мастопатией. Сопровождается болями в молочных железах.
Фиброаденомы молочной железы – это фиброэпителиальная ткань с преобладанием фиброзной. Чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста. Это плотной консистенции опухоль, круглой или овальной формы, с гладкой или бугристой поверхностью, безболезненная. Поражение может быть как однотак и двусторонним. Локализуется преимущественно в верхних и наружных квадрантах. В ряде случаев возможно озлокачествление.
Оперативное лечение мастопатий показано при фиброаденомах (одиночные или множественные). Большие кисты ретенционного и другого происхождения. Предраковые заболевания (цистаденомы и папиллярные кисты с серозно-кровянистыми выделениями). Опу-
58
холи, подозрительные на рак. Операция проводиться под местной инфильтрационной анестезией или под внутривенным наркозом. Объём операции – секторное иссечение молочной железы с последующим гистологическим исследованием удаленного участка.
Тема «Заболевания щитовидной железы»
Единой классификации заболеваний щитовидной железы не существует. Нозологическая классификация заболеваний щитовидной железы предусматривает выделение следующих форм: воспалительные заболевания, зоб, злокачественные опухоли, врожденные аномалии, повреждения и редкие заболевания щитовидной железы (туберкулез, сифилис, актиномикоз).
Воспалительные заболевания: острый и подострый тиреоидиты, хронические неспецифические тиреоидиты Хашимото и Риделя.
Классификация размеров щитовидной железы (О.В. Николаев, 1961) 0 степень – железа не видна и не пальпируется.
I – отчетливо прощупывается перешеек железы, но не она заметна
II – хорошо прощупывается перешеек и доли, железа хорошо видна
III – увеличенная щитовидная железа приводит к сглаживанию контуров шей, «толстая шея»; IV – резко увеличенная железа, меняющая форму шеи;
V – Увеличение приводит к нарушению функции рядом лежащих органов.
По происхождению различают эндемическую и спорадическую формы зоба.
По форме заболевание щитовидной железы может быть узловым, многоузловым, диффузным, смешанным.
В функциональном отношении различают зоб: эутиреоидный (когда патология щи-
товидной железы протекает при её нормальной функции), гипотиреоидный (зобная болезнь сопровождается пониженной функцией железы), гипертиреоидный или тиреотоксический (имеется повышенная функция щитовидной железы).
К современным методам исследования щитовидной железы относятся: определе-
ние гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона гипофиза, УЗИ железы, тонкоигольная пункционная биопсия. В норме содержание гормонов составляет Тиреотропный гормон (ТТГ) 0,4–4,0мМЕ/мл; Тироксин (Т4) 9,0-19,1пмоль/л; Трийодтиронин (Т3) 2,63– 5,7пмоль/л. При этом существует обратная связь: при повышении гормонов щитовидной железы содержание тиреотропного гормона гипофиза уменьшается и наоборот.
Причина развития эндемического зоба – йодная недостаточность, спорадического – психическая травма. Для массовой профилактики эндемического зоба йодируют соль, муку, молоко. Групповую профилактику проводят у детей и беременных йодсодержащими таблетками (антиструмин, йодомарин и др.). Индивидуальная профилактика заключается в употреблении морепродуктов с большим содержанием йода.
Эутиреоидный эндемический зоб. Основным признаком заболевания является различной степени увеличение щитовидной железы. Отличить зоб от другого опухолевидного образования, локализующегося на передней поверхности шеи, позволяет симптом «глотка» – смещение его вместе с железой вверх во время акта глотания. Обследовать железу можно в сидячем или стоячем положении больного, с несколько опущенным подбородком, благодаря чему железа становиться более доступной для пальпации. Консистенция зоба различна: мягкая при диффузном паренхиматозном зобе и более плотная при коллоидном узловом. Малая подвижность железы свидетельствует о наличии воспалительного процесса в ней либо о злокачественном перерождении. При неравномерном росте отдельных участков железы возможно сдавление сосудов шеи, нервов и трахеи. В этих случаях больные жалуются на затрудненное дыхание, изменение или осиплость. Хирургическое лечение показано при всех узловых формах зоба, поскольку его рассматривают как облигатный предрак. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом или инфильтрационной местной анестезией по Вишневскому. Объем операции – удаление доли щитовидной железы с перешейком или суб-
59
тотальная резекция железы с оставлением небольших участков у верхнего полюса.
Диффузный тиреотоксический зоб (Базедова болезнь). В 1840г. Окулист Карл Ба-
зедов описал три основных симптома этого заболевания: диффузный двусторонний зоб, тахикардию, экзофтальм. Отмечается повышенная раздражительность, беспричинная плаксивость, быстрая смена настроения, беспокойство, пугливость, нерешительность, суетливость, рассеянность. У большинства больных наблюдается прогрессирующее похудание, тремор рук. К наиболее ранним признакам тиреотоксикоза следует отнести общую слабость и быструю утомляемость с постепенной утратой трудоспособности. При этом содержание гормонов щитовидной железы возрастает, а количество ТТГ уменьшается. Методы лечения тиреотоксического зоба можно разделить на две группы: 1) консервативная терапия: лечение йодом и йодсодержащими препаратами, применение тиреостатических препаратов (дийотирозин, метилтиоурацил, мерказолил, радиоактивный йод); 2) оперативное лечение – субтотальная струмэктомия.
Острый тиреоидит – острое неспецифическое воспаление щитовидной железы начинается с высокой температуры, озноба, головных болей, общей слабости, сильных болей в щитовидной железе. Боли иррадиируют в ухо, затылок, плечо. Появляются боли при глотании и движении головы. При распространении гноя за пределы капсулы щитовидной железы может быть кашель, затрудненное дыхание, затрудненное глотание. Появляются симптомы флегмоны шеи: покраснение, отек, местное повышение температуры кожи. Лечение в большинстве случаев включает антибиотикотерапию, при появлении симптомов абсцедирования или флегмоны шеи раннее вскрытие гнойника является обязательным.
Подострый тиреоидит – гранулёматозный тиреоидит Де Кервена начинается лихорадочным состоянием. Через несколько дней появляются боли в области шеи. Щитовидная железа прогрессивно увеличивается. Чаще поражается одна доля, реже перешеек и вся железа. При пальпации определяется резко болезненная плотная щитовидная железа. В начальной стадии болезни могут наблюдаться симптомы гиперфункции щитовидной железы. В более поздние сроки (3–4 недели) отмечаются изменения характерные для гипотиреоза: сонливость, слизистые отеки, сухость кожи. Основным методом лечения является назначение гормональных препаратов в сочетании с антибактериальной терапией, необходимо проведение соответствующего лечения возможных источников инфекции (тонзиллиты, пневмония, остеомиелит, рожистое воспаление, скарлатина и др.).
Хронический неспецифический (лимфоматозный) тиреоидит – зоб Хашимото встречается преимущественно у молодых женщин. Первые жалобы могут быть на неудобство в области шеи и небольшое увеличение щитовидной железы. В начале болезни функция щитовидной железы не нарушается или умеренно повышается, в это время могут появиться симптомы легкого тиреотоксикоза. В дальнейшем, по мере увеличения железы, появляются симптомы гипотиреоза и сдавления органов шеи, поверхность железы при пальпации гладкая, консистенция плотноэластическая, границы четко очерчены. Железа безболезненная, малоподвижная. Лечение проводится тиреоидными препаратами: тиреоидин, трийодтиронин, преднизалон. Показаниями к хирургическому лечению являются узловые формы и механические факторы.
Хронический неспецифический (фиброзный) тиреоидит Риделя развивается мед-
ленно. Длительное время функция щитовидной железы остается нормальной. По мере развития патологического процесса
60