Konspekt_KhB
.pdfДиагностическая лапароскопия – информативность метода 70-90%. Традиционная лапароскопия не позволяет непосредственно осмотреть ПЖ, забрюшинную клетчатку, оценить масштаб и характер поражения ПЖ и забрюшинного пространства. Видны косвенные признаки панкреатита.
Компьютерная томография – информативность - 71-100%. Контрастная КТ позволяет с высокой точностью диагностировать наличие панкреонекроза, оценить его масштаб и локализацию, выявить разнообразные ангиогенные осложнения.
Лечение ОП. Больные подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. Объем лечения зависит от формы ОП.
Острый панкреатит, отечная форма. Оперативное лечение нецелесообразно. Назначается голод, назогастральный зонд, холод на живот, ненаркотические анальгетики, спазмолитики, инфузионная терапия 20-30мл/кг, препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин, Н2-блокаторы или блокаторы протонной помпы) и обладающие антипротеазным эффектом (ε–аминокапроновая кислота).
Очаговый панкреонекроз, умеренное течение. При отсутствии осложнений консервативное ведение: голод, НГЗ, холод на живот, ненаркотические анальгетики, спазмолитики, инфузионная терапия 20-30мл/кг, препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин, Н2-блокаторы или блокаторы протонной помпы, сандостатин, октреотид) и обладающие антипротеазным эффектом (ε–аминокапроновая кислота), пероральное назначение панкреатических ферментов. Антибиотикопрофилактика инфицирования некрозов. Профилактика тромбоэмболических осложнений. Антацидные препараты, средства, снижающие желудочную секрецию, и профилактика гастродуоденальных кровотечений
Тяжелые формы острого панкреатита. Панкреатогенный шок. Терапия в ОРИТ. Нутритивная поддержка. Оперативное вмешательство в этот период ухудшают состояние больного и увеличивают частоту гнойных осложнений. Диагностическая лапароскопия может быть использована для верификации диагноза.
После выполнения адекватной предоперационной подготовки и стабилизации состояния выполняют лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости (при наличии панкреатогенного перитонита). Холецистостомию (при наличии механической желтухи). Лапароскопическую фенестрацию забрюшинной клетчатки при ее серозном отеке. Марсупиализацию при напряженном или явно инфицированном оментобурсите
Асептический некроз. Преимущественно консервативная терапия. Хирургическое вмешательство применяется при наличии острых жидкостных образований (формирующихся кист), осложненных экстраорганным сдавлением (механическая желтуха, гастроили дуоденостаз, портальная гипертензия), кровотечением, перфорацией в брюшную полость, выраженным болевым синдромом. Используют пункции под УЗИ или КТ, видеолапароскопию, минидоступ или открытые операции.
Инфицированный панкреонекроз. Инфицирование происходит у большинства пациентов, но не всегда это приводит к развитию гнойных осложнений. Показанием к оперативному лечению являются осложнения: перитонит, инфицированный оментобурсит, формирующиеся инфицированные кисты, абсцессы, экстраорганные сдавления, флегмоны. Критерии диагностики инфекционных осложнений складываются из признаков системного ответа на воспаление, отрицательной динамики УЗИ и картины КТ (прогрессирование жидкостных образований, выявление секвестров, газа). Применяют прокальцитониновый тест и положительный результат при микробиологическом исследовании аспирата. Установленный диагноз инфекционных осложнений является показанием к оперативному вмешательству. Цель вмешательства – выполнение некрсеквестрэктомии. Некрсеквестрэктомия может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами. Операционные доступы, применяемые для некрсеквестрэктомии, определяются локализацией секвестров
При панкреатогеном абсцессе предпочтительно использование минимально инвазив-
21
ных оперативных технологий. При небольших (3-5 см) абсцессах без секвестров используют одномоментные навигационные пункции под контролем УЗИ или КТ. При средних по величине абсцессах (5-7 см) без секвестров пункционное навигационное дренирование одним или несколькими дренажами. При более крупных многокамерных абсцессах с секвестрами используют открытые методы дренирования (минидоступ или традиционные операции).
При панкреатогенной флегмоне показано вскрытие, дренирование и программные санации пораженной части забрюшинной клетчатки с соблюдением общих правил гнойной хирургии. Предпочтительно использование одного и нескольких открытых малых доступов в сочетании с програмными санациями под контролем бурсо- и ретроперитонеоскопии. В зависимости от локализации флегмон и наличия затеков используются доступы: бурсооментостомия в сочетании с контрапертурой в левой поясничной области (люмботомия) и левой подвздошной области или трансректальным доступом к подреченочному пространству (с мобилизацией ДПК по Кохеру) и доступом в правой подвздошной области.
Наружные грыжи передней брюшной стенки
Грыжа – врожденный или приобретенный дефект передней брюшной стенки, сопровождающийся выпячиванием париетальной брюшины и выхождением органов брюшной полости за ее пределы. Составные части: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое.
Грыжи необходимо отличать от эвентрации (выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине и не покрытых брюшиной) и от проляпсуса (пролапс – это выпячивание органа или его части, не покрытой брюшиной, через естественные отверстия).
Классификация грыж: врожденные грыжи и приобретенные, наружные и внутренние. По локализации грыжи делят на паховые (71%) - прямые и косые, бедренные (10%), белой линии живота (11%), пупочные (4%), все остальные виды (3%). Грыжа Литтре – грыжа (чаще паховая или бедренная), содержащая в грыжевом мешке дивертикул Меккеля. Он может находиться в грыжевом мешке в свободном состоянии, может быть сращен с ним или ущемлен в грыжевом кольце.
По клиническому течению грыжи могут быть неосложненные (в т.ч. скользящие) и осложненные.
Осложнения грыж: невправимость (из-за сращений грыжевого содержимого и грыжевого мешка), ущемление (внезапное или постепенное сдавление грыжевого содержимого, приводящее к нарушению его кровоснабжения и некрозу), воспаление, свищи ЖКТ.
Причины возникновения грыж складываются из предрасполагающих и производящих факторов.
К предрасполагающим факторам относят наследственность (дефект соединительной ткани), возраст, пол, телосложение, похудание, истощение, врожденные дефекты, приобретенные.
Производящий фактор – повышение внутрибрюшного давления. К повышению внутрибрюшного давления может привести тяжелый физический труд, беременность и роды, ХОБЛ, запоры, затруднение мочеиспускания, аcцит, травма.
Виды ущемления грыж: эластическое – ущемление грыжевого содержимого грыжевыми воротами, каловое – сдавление грыжевого содержимого в результате переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Особые виды ущемления: пристеночное, ретроградное, ложное.
Пристеночное ущемление Рихтера – в грыжевом мешке ущемляется только часть окружности кишечной стенки, чаще противоположная линии прикрепления брыжейки.
Грыжа Литтре - это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.
22
Ретроградное ущемление Майдля (W-образная грыжа, грыжа с двойной петлей) – ущемление брыжейки кишки, находящейся в брюшной полости, а не в грыжевом мешке, с развитием гангрены внутрибрюшной петли.
Ложное ущемление Брока – ряд острых заболеваний брюшной полости при наличии грыж брюшной стенки сопровождается симптомами, которые симулируют ущемление грыжи. В грыжевом мешке, имеющем сообщение со свободной брюшной полостью, происходят вторичные изменения, связанные с поступлением в полость грыжевого мешка экссудата из брюшной полости (при прободении язвы желудка или тонкой кишки, при холецистите). Ранее вправимая грыжа становится невправимой.
Клиника ущемленной грыжи. Резкая боль в области грыжевого выпячивания, которое становится невправимым, напряженным и болезненным при пальпации, передача кашлевого толчка отсутствует (положителен симптом Крымова). Дополнительная симптоматика зависит от ущемленного содержимого (ОКН, дизурические расстройства и т.д.). Диагностика - обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, по показаниям КТ или МРТ.
Лечение грыж. Консервативного лечения данной патологии нет. Ношение бандажа – мера профилактики осложнений в предоперационном периоде, ближайшем послеоперационном и как вынужденная мера у лиц, которым противопоказано плановое оперативное лечение в связи с выраженной сопутствующей патологией или принципиальным отказом от лечения.
Все больные подлежат обязательной госпитализации. В случае самопроизвольного разущемления грыжи больные госпитализируются для динамического наблюдения. Вправление грыжи недопустимо. Все больные с ущемленной грыжей, а также с подозрением на ущемление (при невправимой грыже) подлежат неотложной операции, исключение составляет агональное состояние больного.
Анестезия может быть местная инфильтрационная по А.В. Вишневскому, спинномозговая, общая.
Оперативное вмешательство заключается в грыжесечении и пластики грыжевых ворот. В отличие от операций по поводу неосложненной грыжи, первым этапом при операции по поводу ущемленной грыжи должна являться герниотомия с фиксацией ущемленного органа и эвакуацией грыжевых вод. Только после этого можно рассечь ущемляющее кольцо. Это делается во избежание ускользания части ущемленного содержимого, что может привести к диагностическим ошибкам, недооценке необходимого объема операции. Затем производится оценка жизнеспособности ущемленного органа. При сомнении в жизнеспособности допустимо согревание ущемленной кишки салфетками с теплым физиологическим раствором и введение в корень брыжейки раствора местного анестетика.
Если ущемленная кишки признана не жизнеспособной, то производится резекция кишки, с наложением анастомоза бок в бок. От границы видимого некроза отступают на расстояние не менее 40см в приводящем направлении, и до 20см в отводящую сторону. Резекция кишки выполняется из лапаротомного доступа. Затем производится пластика грыжевых ворот.
Пластика грыжевых ворот зависит от локализации и делится на натяжные и ненатяжные способы.
Натяжная пластика местными тканями постепенно заменяется ненатяжными методами пластики, имеющими значительно лучшие результаты. Пластика местными тканями сохраняет свое значение при лечении грыж у детей, косых паховых грыж у молодых людей с хорошим состоянием собственных тканей, пупочных и грыжах белой линии живота небольших размеров (ворота менее 4-5см).
Предпочтительны ненатяжные методы пластики с применением сетчатых трансплантатов. Их применение может быть ограничено наличием выраженного воспалительного процесса и инфекционных осложнений в области грыжевых ворот и окружающих тканях.
Паховые грыжи. Предпочтительна ненатяжная пластика пахового канала с исполь-
23
зованием синтетических трансплантатов по Лихтенштейну. При наличии инфицированных тканей, при выполнении резекции кишки показана пластика по Шолдайсу, так как существует опасность инфицирования сетки.
Бедренная грыжа: пластика местными тканями (натяжная) по Бассини или РуджиПарлавечо, ненатяжная аллопластика с применением сетчатых трансплантантов.
Пупочная грыжа: пластика местными тканями по Мейо или Сапежко, аллопластика Послеоперационные грыжи. Аллопластика с расположением трансплантанта в пред-
брюшинной клетчатке под апоневрозом, над апоневрозом или с пластикой влагалищ прямых мышц между его листками. При больших многокамерных грыжах допустимо ушивание брюшины, кожи и подкожной клетчатки без восстановления целостности мышечно– апоневротического слоя, для избежания компартмент–синдрома (или синдром сдавления), когда давление в закрытой брюшной полости повышается до уровня, прерывающего нормальное кровоснабжение органов брюшной полости.
Применяется лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопла-
стика по Corbitt.
В послеоперационном периоде необходимо адекватное обезболивание, бандаж, профилактика тромбоэмболических осложнений.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдром, развивающийся вследствие нарушения пассажа кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту
Классификация ОКН по происхождению врожденная и приобретенная непроходимость. По уровню обтурации – тонкокишеная (высокая - тощая кишка и низкая - подвздошная кишка) и толстокишечная. По степени обтурации – полная и неполная. Наиболее полная классификация, позволяющая определить тактику лечения больного, делит ОКН на динамическую (функциональная) и механическую непроходимость. Динамическая непроходимость подразделяется на паралитическую и спастическую ОКН. Механическая непроходимость делиться на три вида: обтурационная (спаечная, желчные камни, пищевые комки и каловые камни, инородные тела, сдавления кишечника извне), странгуляционная (спаечная странгуляционная, завороты, узлообразование, ущемленная грыжа) и сочетанная (спаечная болезнь, инвагинация, мезентериальная недостаточность).
Этиология ОКН. При динамической непроходимости нарушается двигательная функция мышечной стенки. Спастическую кишечную непроходимость вызывают отравления солями тяжелых металлов (например, свинцовая колика), поражения головного и спинного мозга (метастазы опухолей и др.), истерия. Паралитическая непроходимость развивается в результате травмы, перитонита, метаболических расстройств (гипокалиемия)
При механической непроходимости всегда имеется механическая причина, приводящая к окклюзии кишечной трубки. Предрасполагающими факторами являются спаечный процесс, долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины. Производящие факторы – повышение внутрибрюшного давления, изменение пищевого режима, для детей переход с грудного на искусственное вскармливание. При обтурационной непроходимости кровообращение нарушается вторично, а причиной непроходимости является закупорка просвета кишки (опухоли, каловые и желчные камни, инородные тела, аскариды). При странгуляции происходит сдавление кишки и её брыжейки извне, первично страдает кровообращение кишки, что приводит к быстрому развитию гангрены участка кишки.
Патогенез ОКН. Расстройства водно-электролитного обмена, гиповолемия, дегидратация тканей, гемоконцентрация, нарушение микроциркуляции и тканевая гипоксия, гипокалиемия. Расстройства кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз). Гипопротеинемия, потеря до 300 гр. в сутки. Эндотоксикоз, транслокация токсических субстанций и микрофлоры через кишечную стенку в общий кровоток. Кишечная недостаточность, нарушение моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника. Болевой синдром поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции. Местные изменения
24
кишки: венозный застой, отек, кровоизлияния, нарушение микроциркуляции и некроз. Чем выше уровень непроходимости, тем нарушения более выражены и развиваются быстрее.
Клиника и диагностика ОКН. При тонкокишечной непроходимости клиническая картина протекает бурно. При толстокишечной непроходимости клиника нарастает медленно, в течение нескольких суток и более.
Ведущие симптомы: схваткообразная боль в животе, тошнота и рвота застойным содержимым, задержка стула и газов, вздутие живота.
Странгуляционная кишечная непроходимость начинается среди полного здоровья с очень интенсивной боли в животе, рвота с первых часов заболевания обильная неукротимая и быстро ведет к обезвоживанию.
При обтурационной непроходимости боли возникают постепенно, умеренные, в последующем усиливаются и приобретают схваткообразный характер, рвота гораздо позже повторяется и может отсутствовать.
Осмотр. Состояние средней тяжести или тяжёлое. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен. Тахикардия. Язык сухой, обложен.
Status localis кишечной непроходимости. Живот вздут равномерно или асимметрично. Симптом Валя – локальный метеоризм или выпячивание отдела кишечника выше уровня препятствия, видимая асимметрия живота. При пальпации нелокализованная болезненность. Симптом Склярова – в растянутой и раздутой кишке определяется шум плеска. Перкуторно определяется высокий тимпанит. Симптом Кивуля – при перкуссии в растянутой и раздутой кишке определяется металлическая звучность. Аускультативно – усиление кишечных шумов. Симптом Спасокукоцкого – аускультативно определяется звук падающей капли.
При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется атония сфинктера, раздутая пустая ампула прямой кишки, (так называемый симптом Обуховской больницы). Возможно пропальпировать опухоль, головку инвагината. При попытке проведения сифонной клизмы удается ввести лишь 0,5-0,7л воды (проба Цеге-Мантейфеля при завороте сигмовидной кишки).
Особенности течения отдельных форм кишечной непроходимости. Заворот (чаще заворот петли тонкой кишки, сигмовидной и поперечной ободочной кишок вокруг брыжейки). При завороте тонкой кишки отмечается резкая болезненность, особенно в проекции корня брыжейки (3-4 см ниже пупка по средней линии), для заворота сигмовидной кишки характерны симптом Валя и положительная проба Цеге-Мантейфеля.
Узлообразование – завязывание в узел двух и более петель кишечника (в 70% случаев - узел между тонкой и сигмовидной кишкой). Чаще развивается ночью и проявляется жесточайшей болью, состояние больных резко ухудшается (акроцианоз, бледность, перитонеальные явления). При исследовании прямой кишки – атония заднего прохода, раздутая ампула и кровянистые выделения.
Инвагинация – внедрение одной кишки в просвет другой. Наиболее часто наблюдается у детей до 1 года из-за мобильности илеоцекального угла. У взрослых инвагинацию обычно вызывают органические причины (рубцовые сужения, спайки, опухоли и др.) По направлению внедрения выделяют нисходящую (чаще) и восходящую форму. Верхнюю границу внедрившейся петли называют головкой, место перехода наружного цилиндра в средний - шейкой инвагината. В 80% случаев происходит подвздошно-ободочная инвагинация. Характерна триада симптомов: схваткообразные боли в животе, пальпируемое образование в брюшной полости и кровь в испражнениях.
Лабораторные исследования выявляют увеличение лейкоцитов, повышение СОЭ, повышение гематокрита, гипопротеинемию, диспротеинемию, дефицит электролитов (хлор, натрий, калий, магний, кальций).
Инструментальная диагностика. Обзорная рентгенография брюшной полости, на которой выявляются уровни жидкости с газом над ним – чаши Клойбера, симптом перистости - поперечная исчерченность тонкой кишки в форме растянутой пружины. Пассаж контрастной
25
взвеси (чаше всего используется сернокислый барий) по желудочно-кишечному тракту, в норме через 2-3 часа контраст эвакуируется из желудка, через 6 часов доходит до слепой кишки и через 10 часов полностью переходит в толстую кишку. При ОКН пассаж контрастного вещества замедляется или останавливается. Срочная ирригоскопия (заполнение толстой кишки контрастной взвесью через прямую кишку) – для определения уровня толстокишечной непроходимости, может быть выявлен симптом «двузубца» или «трезубца».
Кроме того применяется фиброколоноскопия (ФКС), УЗИ брюшной полости по показаниям, КТ.
Лечение ОКН зависит от вида непроходимости.
Динамическая непроходимость подлежит консервативному лечению. При спастической непроходимости показан покой, обезболивание (ненаркотические анальгетики), седативные препараты, спазмолитики, инфузионная терапия для коррекции электролитных расстройств. Паралитическая непроходимость: НГЗ с целью декомпрессии, инфузионная терапия, стимуляция моторики кишечника (прозерин, очистительные клизмы, электростимуляция, дыхательная гимнастика, коленно-локтевое положение). В исключительных случаях может быть применено наложение разгрузочных стом.
Обтурационная непроходимость подлежит динамическому наблюдению с попыткой консервативного лечения, но при отсутствии признаков перитонита, вторичной ишемии кишечной стенки или присоединения странгуляции, паралитического компонента.
Тонкокишечная обтурационная непроходимость чаще всего развивается при спаечной болезни. Параллельно с попыткой лечения для диагностики точного уровня и степени, а также эффективности терапии применяется пассаж контрастной взвеси (с предварительным выведением из желудка) через каждые 3-4 часа. Назначается голод, обезболивание спазмолитиками, назогастральный зонд, инфузионная терапия, стимуляция моторики прозерином, внутривенное введение гипертонического раствора, очистительные клизмы.
Толстокишечная непроходимость. Пассаж контрастной взвеси нецелесообразен. Используется неотложная ректоскопия, ирригоскопия или колоноскопия. Учитывая, что самая частая причина толстокишечной обтурационной непроходимости опухоль, во время пробного лечения проводятся обследования, направленные на уточнения локализации и стадии опухолевого процесса, поиск отдаленных метастазов (рентгенография органов грудной клетки, УЗИ, КТ). Из медикаментозной терапии: голод, назогастральный зонд, обезболивание спазмолитиками, инфузионная терапия, очистительные клизмы. Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 6-12 часов, является показанием к оперативному вмешательству.
Странгуляционная непроходимость является показанием к неотложному оперативному лечению, исключение составляют ранние стадии инвагинации у детей, когда возможна пневмодезинвагинация при проведении пневмоирригоскопии
Операция выполняется под общей анестезией. Виды операций: открытые (срединная лапаротомия), эндоскопические (крайне ограничены – рассечение штранга, ликвидация заворота на ранних сроках от заболевания), лапароскопически дополненные с последующим ми- ни-доступом (наложение стом).
Принципиально важным в момент проведения операции является оценка жизнеспособности кишки. Используются такие признаки как: цвет кишки, блеск серозной оболочки, отечность и инфильтрация стенки, перистальтика, пульсация и кровенаполнение сосудов брыжейки. Резекция тонкой кишки производится на 35-40см проксимально и 20-25см дистально от зоны видимого некроза, с последующим формированием анастомоза бок-в-бок.
Особенности объема оперативного пособия в зависимости от вида непроходимости. Спаечная непроходимость - рассечение спаек.
Инвагинация - дезинвагинация при отсутствии органической причины инвагинации и жизнеспособности кишки или резекция.
Заворот кишки – деторсия (разворот), сигмопексия и мезосигмопликация по Гаген26
Торну. При повторном завороте и наличии мегадолихосигмы, мегадолихоколон – резекция сигмы с наложением первичного анастомоза, дополненная ретроградной интубацией, девульсией ануса или сигмостомия с отсроченным межкишечным анастомозом.
Узлообразование – резекция кишки с наложением межкишечного анастомоза бок–в–
бок.
Опухолевая обтурационная непроходимость. Объем вмешательства зависит от локализации и стадии опухолевого процесса, выраженности ОКН, перитонита, тяжести состояния пациента. Применяется этапное лечение, условия для одномоментного вмешательства имеются редко. Минимальная задача первого этапа – ликвидация непроходимости, спасение жизни пациента. Он включает наложение стомы проксимальнее обструкции. Удаление опухолевого процесса может переноситься на второй этап, или (если позволяет ситуация) выполняется сразу. При опухолях правой половины ободочной кишки основной объем вмешательства правосторонняя гемиколэктомия, при опухолях левой половины операция «типа Гартмана» с наложением концевой колостомы. Заключительный этап включает реконструктивные операции по восстановлению пассажа по ЖКТ (наложение анастомозов). При неоперабельности процесса выполняются паллиативные вмешательства, в виде обходных анастомозов, разгрузочных стом (становятся окончательным этапом).
Послеоперационный период. Адекватное обезболивание. Коррекция вводноэлектролитных нарушений, эндогенной интоксикации. Ранняя активация пациентов. Борьба с парезом кишечника и медикаментозная и физиотерапевтическая стимуляция моторики (продленная эпидуральная анестезия, прозерин, электростимуляция). Антибактериальная терапия. Профилактика тромбоэмболических осложнений.
Перитонит – это комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (ССВР, сепсис, органные и системные дисфункции, шок). Диагноз перитонита в общем смысле подразумевает любую форму и степень выраженности воспаления брюшины.
Классификация перитонита (по В.С. Савельеву) включает несколько признаков. По этиологическому фактору выделяют первичный, вторичный и третичный перитонит.
Первичный перитонит (1-5%) – результат спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудации специфической моноинфекции из других органов (спонтанный бактериальный перитонит у пациентов с циррозом печени, нефротическим синдромом, туберкулезный перитонит, перитонит, источником которого являются инфекции женских половых органов, пациенты, находящиеся на постоянном перитонеальном диализе, пациенты с гидроцефалией, у которых установлены вентрикулоперитонеальные шунты). Возбудители первичного перитонита представлены в виде моноинфекции
(Strept. pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Chlamidia trachomatis, Neisseriae gonorrhoeae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa).
Вторичный перитонит - перитонит, вызванный перфорацией или деструкцией органов брюшной полости, послеоперационный, посттравматический.
Третичный перитонит – воспаление брюшины, развивающееся в послеоперационном периоде у пациентов с выраженным подавлением механизмов противоинфекционной защиты, неспособность организма сформировать адекватную реакцию на предшествующий инфекционный процесс в брюшной полости. Это персистирующая инфекция брюшины, ассоциированная с нозокомиальными патогенами. Микрофлора при этом представлена мультирезистентными штаммами коагулазонегативных стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами Candida.
По распространенности процесса перитонит делят на местный и распространённый. Местный в свою очередь делят на отграниченный перитонит (воспалительный инфильтрат, абсцесс) и неотграниченный, когда происходит поражение 1-2х анатомических областей. Распространенный перитонит – это поражение свыше 2х анатомических областей брюшной
27
полости.
По характеру содержимого брюшной полости перитонит может быть серозный, се- розно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный. По характеру примеси в экссудате: каловый, желчный, геморрагический, ферментативный, асцит-перитонит.
По тяжести клинического течения выделяют: перитонит без признаков ССВР, абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный сепсис и септический шок. По стадиям течения перитонита К.С.Симонян выделяет реактивную стадию, токсическую и терминальную.
Клиника и диагностика перитонита определяется локализацией первичного очага, местными и общими признаками воспалительного процесса в брюшине, а они в свою очередь варьируют в зависимости от распространенности и сроков с момента начала заболевания.
Основные симптомы перитонита включают постоянную ноющую боль, усиливающуюся при перемене положения тела (больные занимают вынужденное положение на боку с приведенными к животу коленями). Системные нарушения определяются быстро прогрессирующей дегидратацией, эндотоксикозом. В зависимости от выраженности последнего выявляются признаки ССВР, ПОН и септического шока. Отмечается Facies Hyppocratica.
Status localis. При осмотре живота выявляется отставание в акте дыхания пораженного участка. При пальпации живот напряжен, болезненный. Перкуторно возможно установление тимпанита, в связи с парезом ЖКТ. Аускультативно выслушивается ослабленная перистальтика или её отсутствие (симптом мёртвой или гробовой тишины). Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя. По истечении 12–24 часов клиническая картина постепенно меняется, ослабевает (или полностью исчезает) защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, а также выраженность перитонеальных симптомов. На первый план выходит клиника прогрессирующего пареза кишечника.
Подозрение на развитие у пациента перитонита является показанием к экстренной лапароскопии или диагностической лапаротомии (при технической невозможности лапароскопии).
Лечение перитонита. Ведущий метод лечения острого перитонита – оперативное вмешательство. Основные задачи состоят из устранения источника перитонита, санации и дренирования брюшной полости, декомпрессия ЖКТ, при необходимости создание условий для пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде.
Источник перитонита должен быть надёжно ликвидирован с помощью наименее травматичного и технически легко выполнимого способа. Общепринятый доступ – срединная лапаротомия, позволяющая обеспечить полноценную ревизию и санацию всех отделов брюшной полости. Местный перитонит может быть санирован из доступа, выбранного для устранения непосредственно его источника. Возможно использование минидоступа для устранения источника перитонита, наряду с лапароскопической санацией брюшной полости. Объём операции соизмеряется с тяжестью состояния больного. При невозможности радикального удаления источника перитонита, необходима его экстраперитонезация или использование марлевых тампонов, способствующих отграничению инфекционного процесса от остальных отделов брюшной полости.
Интраоперационная санация складывается из многократного промывания брюшной полости физиологическим раствором и проводится до «чистой воды» (до 10 литров). Во время промывания максимально удаляются фибринозные наложения с брюшины. Адекватная санация способствует снижению уровня эндогенной интоксикации. Неполноценная санация не может быть восполнена ни антибактериальной терапией, ни интенсивной терапией.
После устранения источника перитонита и санации брюшной полости проводиться назоитестинальная интубация, которая обеспечивает декомпрессию ЖКТ, снижает внутрибрюшное давление, что способствует восстановлению перистальтики, улучшает кровообращение и микроциркуляцию в стенке кишки, снижает уровень эндогенной интоксикации, предупреждает несостоятельность кишечных анастомозов и эвентраций, обеспечивает воз-
28
можность выполнения кишечного лаважа, селективной деконтаменации кишечника и энтерального питания. Назоинтестинальный зонд удаляют на следующий день после последней ревизии при условии восстановления перистальтики кишечника.
Способы завершения операции. Дренирование брюшной полости и ушивание раны (при условии устранения источника перитонита и адекватной санации брюшной полости). Используются трубчатые дренажи в поддиафрагмальное, подпеченочное, межпетельное пространства, боковые каналы, малый таз.
Повторные ревизии и санации брюшной полости – «этапный лаваж», программируемая релапаротомия. Для временного закрытия лапаротомной раны используют застежки-молнии, вентрофилы, наводящие швы.
При формировании истинной лапаростомы, брюшную стенку не ушивают, а кишечные петли покрывают марлевыми тампонами или синтетическими сетчатыми материалами (лапаростомия по Макохе). Лапаростомия имеет некоторые преимущества: визуальный контроль над течением инфекционного процесса в брюшной полости, самопроизвольный отток экссудата из брюшной полости, коррекция симптомов повышенного внутрибрюшного давления, упрощение повторных вмешательств. К недостаткам метода необходимо отнести вод- но-электролитные и белковые нарушения, травматизация петель кишечника и формирование свищей, эвентрация органов, длительные сроки лечения, ретракция брюшной стенки с последующим формированием вентральной грыжи.
Возможно открытое лечение перитонита в камере с абактериальной средой. Повторная ревизия планируется во время первой операции. Оптимальные сроки 24 – 48 часов после первичной операции. Показаниями служат послеоперационный гнойный перитонит с флегмоной передней брюшной стенки, гнойный перитонит с несформированными кишечными свищами, неустраненный источник перитонита, послеоперационный прогрессирующий перитонит, множественные межкишечные абсцессы (формирующиеся или имеющиеся), распространённый гнойный перитонит, осложнённый ПОН (три и более системы), неуверенность в состоятельности кишечных швов и анастомозов, динамическая оценка жизнеспособности органа
Использование современных технологий расширило возможности лапароскопии. Этот метод стал широко применяться не только для верификации перитонита, но и как метод пролонгированной санации брюшной полости. Видеолапароскопия должна использоваться по ограниченным показаниям в виду технической невозможности обеспечения адекватной санации при тяжёлых формах перитонита.
Антибактериальная терапия занимает второе место - сразу после адекватного оперативного пособия. Главный принцип антибиотикотерапии – назначение препарата, к которому наиболее чувствителен вероятный возбудитель. Стратегия антибактериальной терапии опирается на закон двухэтапности с соблюдением принципа деэскалации. Первый этап – эмпирическая антибактериальная терапия. Выбор препарата зависит от микробиологического пейзажа отделения и информации о резистентности возбудителей, определяется тяжестью состояния больного и конкретной клинической ситуацией. Не следует использовать карбопенемы, цефалоспорины IV поколения, гликопептиды. При тяжести состояния 13-15 баллов по шкале APACHE применяют препараты более широкого спектра и меньшей токсичности (цефалоспорины IV и карбопенемы). Второй этап - деэскалация. Начинается после получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности возбудителя. Этот этап имеет экономическую и экологическую значимость, поскольку уменьшает риск индукции резистентности.
Третье место в лечении перитонита - адекватная интенсивная терапия.
Желудочно–кишечные кровотечения (ЖКК). Наиболее частые причины ЖКК для взрослых: язва желудка или ДПК, эрозии желудка или ДПК, эрозивно-язвенный эзофагит, хронический геморрой, опухоли пищевода, желудка, ДПК, тонкой и толстой кишки, разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода (синдром Мэллори–Вейсса), варикозно-
29
расширенные вены пищевода, ангиома (пищевода, желудка, ДПК, тонкой и толстой кишки). Редкие причины ЖКК для взрослых: врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (синдром Рандю—Ослера), дивертикулы, хронические воспалительные заболевания (в том числе туберкулез, сифилис, грибковые поражения), острые инфекционные процессы (в том числе и острый геморрагический гастрит, флегмоны желудка), ишемические поражения (сосудистые, гематологические), радиационные поражения, инородные тела и травмы, аортопищеводные и желудочно-панкреатические свищи, острые повреждения слизистой (ожоги), гематобилия.
Патогенез ЖКК складывается из кровопотери и нейрогуморального ответа на неё. Компенсаторное увеличение ОЦК достигается выходом крови из депо, аутогемодилюцией и олигурией. Уменьшение емкости сосудистого русла за счет венозного спазма, артериального спазма, централизации кровообращения для поддержания АД. При кровотечении развивается нарушение микроциркуляции, гипоксия тканей, нарушение метаболизма, полиорганная недостаточность.
Клиника ЖКК имеет прямые и косвенные признаки. Прямые признаки: кровавая рвота, черный, жидкий, зловонный, дегтеобразный стул (мелена), кровавый стул. Косвенные признаки включают субъективные и объективные симптомы. К субъективным симптомам относится слабость, потемнение в глазах, головокружение, сухость во рту, жажда, одышка, холодный липкий пот, возбуждение, чувство страха. Объективные признаки: бледность кожи и слизистых, цианоз, тахипное, снижение АД и ВД, тахикардия.
Диагностика ЖКК основывается на жалобах и анамнезе больного. Помогает в диагностике выведение и осмотр содержимого желудка, пальцевое исследование прямой кишки, очистительная клизма. В анализе крови выявляется падение количества эритроцитов, снижение гемоглобина, гематокрита.
Еще до установления источника кровотечения следует оценить состояние пациента (предполагаемую тяжесть кровопотери и факт продолжающегося профузного кровотечения). Необходимо выделить группу пациентов нуждающихся в экстренной операции, операция входит в этом случае в состав реанимационных мероприятий, или нуждающихся в госпитализации в РАО (для проведения всего алгоритма обследования и дальнейшей коррекции тактики).
Далее целесообразно определить вероятную локализацию источника кровотечения: верхние отделы ЖКТ – пищевод, желудок, ДПК или нижние – тонкая, толстая кишка. Для дифференциальной диагностики других источников проводят УЗИ брюшной полости, пункцию заднего вода влагалища, пункцию плевральной полости в VII-VIII межреберьях, лапароцентез, лапароскопию.
Экстренная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) помогает верифицировать факт кровотечения, выявить его источник, оценить степень активности кровотечения и риск рецидива. Для этого используют классификацию Форреста.
Классификация кровотечения по Forrest (1974) I – продолжающееся кровотечение
IА-струйное кровотечение IВдиффузное кровотечение
IIостановившееся кровотечение
IIАвидимый тромбированный сосуд в дне язвы в виде столбика или бугорка IIВплотно фиксированный к дну язвы тромб-сгусток
IIСмелкоточечные сосуды в дне язвы в виде темных пятен IIIдефект слизистой без признаков кровотечения
Признаки риска кровотечения – крупные тромбированные сосуды, свежий рыхлый тромб, признаки активного язвенного процесса, гигантские и пенетрирующие язвы.
Лечение ЖКК. Решающее значение для выбора метода лечения играют следующие факты: остановилось или продолжается кровотечение, объём кровопотери и источник крово-
30