лекции / позвоночно-спинномозговая травма

производиться в основном в специализированных центрах с участием бригады, состоящей из ортопеда, нейрохирурга и, по возможности, врача-реабилитолога, специализирующегося в данной области.

Показания к хирургическому лечению:

•Компрессия нервно-сосудистых элементов в позвоночном канале

•Нестабильные повреждения позвоночника при наличии у пострадавшего тяжелой сочетанной или множественной травмы

•Повреждения позвоночника с наличием синдрома угрожающей нестабильности позвоночника

•Повреждения позвоночника с синдромом аксиальной нестабильности и тяжелыми клиновидно – оскольчатыми переломами передних отделов тел позвонков

•Нестабильные повреждения позвоночника у ослабленных и тучных пациентов

•Нестабильные повреждения позвоночника у молодых пациентов, предъявляющих высокие требования к степени восстановления функций позвоночника

Многие считают, что единственным показанием к раннему хирургическому вмешательству является ухудшение неврологических расстройств, продолжающееся несмотря на соответствующее консервативное лечение на фоне выявления значительного сдавления спинного мозга повреждением коси или диска. Такая комбинация часто требует выполнения передней вертебрэктомии и декомпрессии – вмешательства, опасного в острой ситуации особенно на фоне сопутствующей травмы внутренних органов. Такие пациенты обязательно должны быть переведены в специализированный центр.

31

Нестабильные повреждения позвоночника.

Нестабильные повреждения позвоночника, с неврологическими расстройствами или без них, после репозиции часто требуют хирургической стабилизации. Однако при отсутствии неврологических проявлений, некоторые повреждения могут лечиться с помощью гало-аппарата или с жесткого ортеза. Смещенные переломы Jefferson, «переломы палача», переломы зубовидного отростка типа 3 и переломы нижнешейного отдела позвоночника – все могут лечиться с помощью гало-аппарата в течение 6-8 недель после репозиции с регулярным рентгенологическим контролем. После снятия гало-аппарата необходимо долечивание в жестком ортезе до трех месяцев после травмы.

Переломы зубовидного отростка типа 2.

Переломы зубовидного отростка типа 2 со смещением более чем на 25% на первичных снимках даже после репозиции сопровождаются высокой опасностью повторных смещений и несращений и поэтому требуют хирургической фиксаци. Такие пациенты также должны быть переведены в специализированный центр.

Мягкотканные повреждения нижнешейного отдела позвоночника.

Значительные повреждения мягких тканей нижнешейного отдела позвоночника, особенно после репозции вывихов, требуют применения хирургической фиксации позвонков с помощью передней пластины. При неустранимых вывихах необходима открытая репозиция из заднего доступа, стабилизация и спондилодез. Сдавление спинного мозга костью или диском предполагает передний доступ, декомпрессию, часто

32

включающую вертебрэктомию, и передний корпородез с применением стабилизирующей пластины.

Несмещенные и стабильные повреждения шейного отдела позвоночника.

Несмещенные и стабильные повреждения шейного отдела позвоночника должны лечиться в соответствующем жестком отезе.

Переломо-вывихи в грудопоясничном отделе.

Переломо-вывихи в грудопоясничном отделе, с неврологическими нарушениями или без них, требуют открытой репозиции и стабилизации из заднего доступа, а при частичном или полном повреждении спинного мозга, когда продолжается фаза спинального шока, это должно выполняться как можно скорее в зависимости от общего состояния пациента.

Оскольчатые переломы в грудопоясничном отделе.

Оскольчатые переломы в грудопоясничном отделе при частичном ухудшающемся или полном нарушении проводимости спинного мозга с продолжающимся спинальным шоком требуют экстренной декомпрессии и стабилизации. Имеются данные о том, что восстановление спинного мозга облегчается такими ранними вмешательствами, но для минимизации летальности и развития осложнений вмешательства должны выполняться только спинальным хирургом с опытом выполнения этих доступов.

Нестабильные повреждения.

33

Нестабильные повреждения со значительным повреждением обеих колонн требуют хирургической стабилизации с применением задних стабилизирующих систем.

Переломы типа А в грудопоясничном отделе.

Переломы типа А в грудопоясничном отделе с потерей более 50% высоты тела позвонка спереди и значительной локальной кифотической деформацией или клиновидной деформацией (>30˚ в грудопоясничном переходе и >10˚ в поясничном отделе) лучше применять заднюю непрямую репозицию и задний спондилодез. Хирург с опытом введения педикулярных винтов должен уметь лечить большинство переломов типа А (требующих оперативного вмешательства) с применением данного метода.

Большинство переломов грудопояснчного отдела позвоночника не соответствуют этим показаниям и могут лечиться консервативно. Грудопояснично-крестцовый ортез будет способствовать уменьшению боли, но большая часть стабильных повреждений достаточно безболезненны после первых двух недель и не требует его применения. К тому же основной повреждающей силой является осевая компрессия, а внешние ортезы ее не контролируют.

Виды оперативных вмешательств:

•Направленные на декомпрессию дурального мешка и его элементов

•- передняя декомпрессия

•- задняя декомпрессия (ламинэктомия)

•Направленные на стабилизацию позвоночника

•- передняя стабилизация

•- задняя стабилизация

34

•Направленные на реконструкцию тела позвонка и позвоночного канала.

Рис. 13 Пластина CSLP для фиксации шейных позвонков.

А – рентгенограмма в прямой проекции. Б – рентгенограмма в боковой проекции. В – вид пластины на муляже.

35

Транспедикулярные системы

Рис. 14. Транспедикулярная фиксация.

А – схема фиксации в аксиальной плоскости. Б – муляж, вид сзади.

В – маневр реклинации. Г – маневр дистракции.

36

Рис. 15. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника после установки транспедикулярной системы во фронтальной и саггитальной проекциях.

Глава 6. Ранние и поздние осложнения при травме позвоночника.

Пролежни. Отсутствие чувствительности при спинальной травме приводит к тому, что пациент не ощущает ишемических болей при начинающемся некрозе, поэтому чрезвычайно важна постоянная инспекция кожных покровов (особенно в местах костных выступов), постоянное изменение положения больного каждые 2-3 ч. Правильный уход за кожей, ранний массаж, использование подвешивающих устройств и противопролежневых матрасов, особенно в остром и раннем периодах

37

травматической болезни спинного мозга могут предотвратить развитие пролежней. В то же время обязательным условием профилактики развития пролежней является грамотный и тщательный круглосуточный уход.

В качестве лечебных мероприятий применяют хирургическое (некрэктомия), физическое (вакуумирование, аппликации сорбентов), химическое (протеолитические ферменты) очищение от некротических тканей, аппликации биостимулируюших и антибактериальных раневых покрытий, антимикробная терапия (кварцевание, лазеротерапия, озонотерапия, антибиотики и антисептики), электростимуляция. Для ликвидации образовавшихся кожных дефектов применяют разные виды кожной пластики.

Нарушения мочеиспускания и уроинфекция. Тактику наложения надлобкового мочепузырного свища у больных с нарушениями мочеиспускания при любой тяжести повреждения спинного мозга в мирное время следует считать порочной. На фоне антибиотикотерапии возможна длительная периодическая катетеризация мочевого пузыря. Даже при постоянной катетеризации (до 6-8 мес) у большинства больных при правильном проведении манипуляций с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики не наблюдается каких-либо признаков мочепузырной инфекции.

С определенной осторожностью следует относиться также к оставлению постоянного катетера в мочевом пузыре. Пребывание его в мочеиспускательном канале допустимо

38

длительное время при условии периодических промываний мочевого пузыря (2- 3 раза в сутки). Система Монро не всегда оправдывает те надежды, которые на нее возлагают в плане профилактики мочепузырной инфекциии выработки автоматизма мочеиспускания. В ряде случаев эта система может быть использована, однако при этом необходимо следить за появлением начальных симптомов автоматизма и в случаях их возникновения переходить на периодическую катетеризацию (частота ее зависит от количества остаточной мочи). «Передерживание» системы Монро чревато опасностью дезорганизации автоматизма опорожнения мочевого пузыря.

Гетеротопическая оссификация. Одним из признаков зреющего гетеротопического оссификата является повышение уровня щелочной фосфатазы в крови. Предотвратить образование параартикулярных гетеротопических оссификатов практически невозможно, однако реально минимизировать отрицательные ортопедические последствия их развития, осуществляя постоянные пассивные движения в суставах конечностей с максимальной амплитудой. В случае сформировавшегося гетеротопического параартикулярного оссификата показано оперативное лечение - удаление оссификата, которое, однако, не гарантирует отсутствия рецидивов.

Так же к осложнениям можно отнести повреждения соседних органов (почки, печень, поджелудочная железа и т.д) и крупных сосудов (аорта, легочной ствол, полые вены

39

и т.д). В таком случае необходим комплексный подход к лечению.

40