лекции / позвоночно-спинномозговая травма

Рис. 4. Схемы теорий стабильности.

А Двухколонная теория стабильности по Holdswort. Б Трехколонная теория стабильности по Denis.

Травматический стеноз позвоночного канала.

Стеноз позвоночного канала — процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия костными, хрящевыми и мягкоткаными структурами, с вторжением их в пространства, занимаемые нервными корешками и спинным мозгом.

Травматический стеноз позвоночного канала. Сгибательный механизм травмы приводит к моментальному выпадению межпозвонкового диска с развитием острой или хронической компрессии спинного мозга. Хроническая компрессия при травме образуется в результате возникновения патологической подвижности позвоночного столба.

Клиника

11

Симптомы заболевания отличаются в зависимости от локализации сужения, его степени, причины и темпов нарастания.

Стеноз шейного отдела.

При сдавлении корешков спинного мозга пациенты жалуются на боль в шее, в затылочной области головы, в мышцах плечевого пояса. Может наблюдаться снижение силы пораженных мышечных групп, чувствительные нарушения (покалывание, онемение в области шеи, плеч).

При сдавлении шейного отдела спинного мозга возникают серьезные и опасные для жизни симптомы:

•нарушение дыхания или его полная остановка;

•развитие паралича всего тела ниже уровня поражения;

•полное отсутствие любого вида чувствительности ниже поражения.

Стеноз грудного отдела.

Симптомы стеноза позвоночника в грудном отделе менее выражены, и это несмотря на то, что диаметр канала здесь имеет самую маленькую величину. Дело в том, что грудной позвоночник являются малоподвижным. В связи с этим он менее всего страдает от дегенеративных и дистрофических изменений.

К симптомам сужения грудного отдела позвоночного канала можно отнести:

•боль в области повреждения;

•боли в области сердца, внутренних органов брюшной полости;

•нарушение чувствительности кожи грудной клетки и живота;

12

•при сдавлении спинного мозга наблюдается паралич и отсутствие чувствительности ниже области повреждения, нарушение работы тазовых органов.

Стеноз поясничного отдела.

Данная локализация сужения позвоночного канала встречается чаще всего. Стеноз позвоночного канала на поясничом уровне можно разделить на:

•центральный стеноз (сужение собственно позвоночного канала, в котором расположены спинной мозг и конский хвост -множество корешков, иннервирующих нижние конечности и тазовые органы)

•фораминарный стеноз (сужение фораминарного отверствия, через которое нервные корешки выходят из позвоночника)

•сочетанные формы

При этом наблюдаются следующие симптомы:

•острый или хронический болевой синдром (люмбалгия или люмбаго), с иррадиацией на заднюю поверхность бедра, голени .

•хромота;

•наблюдается быстрая утомляемость при ходьбе;

•снижение мышечной силы нижних конечностей или их парез (паралич);

•атрофия мышц ног;

•нарушение чувствительности промежности и ног;

•нарушение работы анального сфинктера и мочевого пузыря;

•эректильная дисфункция у мужчин.

13

Глава 3. Транспортировка.

К группе риска относятся пациенты , которые:

-жалуются на боль в спине и шее;

-имеют множественные повреждения;

-имеют любое повреждение головы;

-имеют повреждения лица;

-находятся в бессознательном состоянии или заторможены; -являются жертвой ДТП.

У таких пациентов шейный отдел позвоночника должен фиксироваться жестким воротником, двумя мешочками с песком (или пакетами с инфузионным раствором) и бинтованием лба. Грудопоясничный отдел нужно защищать применением щита для позвоночника, а также аккуратным перекладыванием лежащего пациента. При отсутствии щита в бессознательном состоянии пострадавшего транспортировка наименее опасна в положении лежа на животе с подложенными под плечи и голову подушками. Пострадавшего с подозрением на перелом позвоночника запрещается сажать, ставить на ноги. Перекладывание, разгрузку, транспортировку должны производить 3-4 человека одновременно удерживая все время на одном уровне, не допуская перегибания позвоночника. Переворачивание и укладывание пострадавшего на щит осуществляется следующим образом: один человек приподнимает больного за голову и плечи, второй — за нижнюю часть грудной клетки и таз, третий — за ноги. При отсутствии помощников пострадавшего с переломом позвоночника надо оставить там, где он находится и вызвать «скорую помощь».

14

Рис. 5. Транспортная иммобилизации при травме шейного отдела позвоночника.

Транспортировка при переломе костей таза

Транспортировать больного следует уложив на ровную твердую поверхность, ноги согнуть в коленях и бедра несколько развести в стороны, а под колени наложить тугой валик из подушки, одеяло, одежды и т. д. высотой 25-30 см.

Транспортировать пострадавшего на носилках или твердом щите на спине. Ноги зафиксировать.

Глава 4. Диагностика.

Клиническое обследование.

Важен сбор анамнеза, для понимания механизма повреждения. Любые преходящие или постоянные неврологические расстройства могут указывать на значительную нестабильность позвоночника.

Позвоночник должен быть смотрен и пропальпирован от затылка до копчика. Признаки серьёзного повреждения:

15

-боль при движениях;

-болезненность при пальпации;

-ступенька или западение;

-отечность или кровоподтёк;

-спазм окружающих мышц.

Необходимо полное неврологическое обследование. Следует выполнить обследование всех мышечных групп и дать их оценку согласно специальной неврологической схеме. Сила мышц определяется по методике Medical Research Counsil (MRC). Оценка чувствительности производится с помощью изучения реакции на легкие прикосновения, уколы иглой, проприоцептивные и вибрационные воздействия. Все дерматомы должны быть исследованы билатерально. Выраженность рефлексов должна быть документирована. Уровень нарушений чувствительности и двигательной активности должен быть отмечен в карте пациента.

При любом подозрении на неврологическое повреждение обязательным является ректальное исследование. Необходимо проверять тонус сфинктеров, чувствительность и бульбокавернозные рефлексы.

Параметры оценки силы мышц.

0 – полный паралич.

1 – Едва определяемые сокращения мышечных волокон.

2 – Силы недостаточно для поднятия конечности против силы тяжести.

3 – Силы достаточно для поднятия конечности против силы тяжести.

4 – Некоторое ослабление по сравнению с нормой.

5 – Полная сила.

16

Необходим постоянный мониторинг жизненно важных функций: Пульс, АД, ЧСС, ЧД, сатурация.

Нестабильность – потеря позвоночником возможности сохранять при физиологических нагрузках свой тип движений без первичного или дополнительного неврологического дефицита.

Пропущенная при первичной фазе лечения нестабильность может вызывать или усугублять повреждения спинного мозга или допускать смещения при переломах или вывихах, и тем самым определять необходимость более интенсивных вмешательств.

Врач, производящий обследование, должен использовать для оценки стабильности позвоночно столба все клинические и рентгенологические признаки, которые были описаны выше.

Рентгенологическое исследование.

Шейный отдел позвоночника.

Первичная оценка производится на основании боковой рентгенограммы шейного отдела позвоночника, передне-задней рентгенограммы шейного отдела позвоночника и рентгенографии зубовидного отростка через рот .Боковая рентгенограмма должна захватывать позвонки от затылка, до межпозвонкового диска С7-Т1. Окончательная оценка будет включать дополнительные рентгенограммы, а также КТ и МРТ.

При исследовании шейного отдела позвоночника необходимо специально обращать внимание на такие изменения, как:

17

-потеря нормального шейного лордоза;

-увеличение толщины мягких тканей кпереди от позвоночника (в норме превертебральная тень составляет менее 4 мм на уровне С4 и менее 15 мм на уровне С6);

-увеличение межостистого расстояния сзади;

-нарушение соотношений остистых отростков и/или увеличение межостистого расстояния (по переднее-задним рентгенограммам);

-переломы тела, боковых масс, корней дуг, остистых отростков;

-перелом зубовидного отростка или дуги атланта;

-любое нарушение соотношений позвонков, указывающее на подвывих или вывих;

-угловая деформация более 11 ˚ или поперечное смещение на 3 мм и более на любом уровне.

Грудной и поясничный отделы.

При обследовании грудного и поясничного отделов позвоночника необходимы передне-задняя и боковая рентгенограммы. Могут быть следующие изменения:

-нарушение соотношений между позвонками на передне-задней и боковой рентгенограммах;

-переломы тела позвонка, задних элементов, остистых или поперечных отростков;

-расширение межостистого расстояния;

-аномальное расхождение корней дуг на передне-задней рентгенограмме;

-снижение высоты тела позвонка, клиновидная деформация или кифоз.

18

Если по рентгенограммам определяются любые переломы (кроме небольших переломов отростков), следует выполнить КТ. КТ показано в зонах, где рентгенограммы не могут предоставить достаточной информации:

-окципито-цервикальное сочленение;

-повреждение С1/С2;

-шейно-грудной переход;

-крестцово-подвздошная область;

МРТ выявляет мягкотканые повреждения задних связочных образований и межпозвонковых дисков. При возможности, МРТ всегда должна применяться при одноили двусторонних вывихах шейного отдела позвоночника до вправления с целью предотвращения повреждения спинного мозга из-за возможной протрузии диска. МРТ также позволяет точно определить природу любого повреждения спинного мозга.

Функциональные рентгенограммы, такие как сгибание/разгибание или тракционная, запрещены, если выявлено нестабильное повреждение позвоночника. КТ или сагиттальные сканы МРТ обеспечат дополнительную информацию. Однако состояние пациентов не всегда позволяет выполнить МРТ, а МРТ-совместимое анестезиологическое оборудование не всегда доступно.

Пациент в сознании.

У пациента, находящегося в сознании и жалующегося на боль в шейном отделе позвоночника без рентгенологических признаков перелома или вывиха, для исключения значимой нестабильности под контролем врача выполняются рентгенограммы в положении сгибания/разгибания. Однако для обеспечения фактической возможности сгибания и разгибания, их

19

выполнение должно быть отложено до снятия спазма паравертебральной мускулатуры. До достижения такого состояния (а это может потребовать нескольких недель после травмы) пациента нужно лечить, применяя жесткий шейный ортез.

Пациент без сознания.

У пациента без сознания необходимо тщательное исследование позвоночника

Выполняются стандартные клинические и рентгенологические исследования. Травматологу часто необходимо определить стабильность позвоночника при нормальных рентгенологических, а иногда и КТ-данных. Наиболее безопасное решение: следует предполагать нестабильное повреждение, аккуратно перекладывать пациента и использовать жесткий шейный ортез.

Повреждение спинного мозга у бессознательно пациента необходимо подозревать, если имеется комбинация любых нижеперечисленных признаков:

-вялая арефлексия;

-диафрагмальное дыхание;

-реакция на боль выше и ее отсутствие ниже ключицы;

-брадикардия и гипотензия;

-приапизм;

Неврологические повреждения.

Повреждение шейного отдела спинного мозга приводит к тетраплегии, а грудного и поясничного к параплегии.

20