лекции / позвоночно-спинномозговая травма

Неврологические нарушения описывают как полные, если после завершения стадии спинального шока не происходит восстановления дистальной неврологической функции, например восстановление бульбо-кавернозного рефлекса.

American Spinal Injury Association (ASIA) иInternational Medical Society of Paraplegia обновили оригинальную функциональную классификациюFrankel.

Шкала нарушений (ASIA)

Неполные нарушения могут составлять следующие клинические синдромы:

-Синдром Броун – Секара. Потеря двигательной функции и проприоцептивной чувствительности, с одной стороны, и потея болевой и температурной чувствительности, с другой.

-Центральный синдром. Повреждение шейного отдела спинного мозга с тяжелым тетрапарезом, ухудшение со стороны верхних конечностей большее, чем со стороны нижних, сохранение функции крестцового отдела.

-Синдром повреждения передних отделов спинного мозга. Повреждение большей част спинного мозга с сохранением только задних отделов.

21

-Повреждение конуса. Возникает смешанная картина повреждения крестцового отдела спинного мозга и корешков поясничного отдела с арефлексией кишечника мочевого пузыря.

-Повреждение конского хвоста. Возникает повреждение корешков с арефлексией кишечника и мочевого пузыря.

Глава 5. Лечение.

Задачи лечения.

1.Адекватное обезболивание

2.Устранение компрессии спинного мозга, его корешков и сосудов при осложненном характере травмы

3.Эффективная репозиция, позволяющая:

а) восстановить форму сломанного позвонка б) устранить деформации позвоночного столба и смещения позвонков на уровне позвоночного сегмента

в) восстановить нормальный просвет позвоночного канала

4.Адекватная стабилизация и разгрузка поврежденного сегмента

5.Ранняя комплексная реабилитация пострадавшего

22

Рис. 6. Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника.

Первичное лечение.

Фиксация позвоночника и предупреждение дальнейших повреждений являются основными принципами в период обследования.

23

Сразу после установления диагноза повреждения спинного мозга следует рассматривать необходимость применения протокола введения метилреднизолона в высоких дозах. Рандомизированное, многоцентровое двойное, слепое исследование, проведенное в рамках Второго национального исследования острого повреждения спинного мозга установило, что раннее назначение очень высоких доз метилпреднизолона сопровождалось лучшей двигательной и чувствительной функцией через 6 месяцев после травмы. Начальная доза в 30 мг/кг/час в течение 23 часов. Доказанное улучшение, однако, незначительно, и многим пациентам, включенным в исследование, выполнялось раннее оперативное лечение, что также могло влиять на результат. Хотя данное исследование не сообщало о системных осложнениях, у ряда оперированных пациентов отмечалось замедление заживления раны. Поэтому следует тщательно изучить и оценить представленные результаты, прежде чем назначать данный протокол пациенту как эффективное и безопасное средство.

Несмещенные повреждения шейного отдела позвоночника.

Повреждения шейного отдела позвоночника без смещения, стабильные или потенциально нестабильные, в течение начальной фазы могут фиксироваться жестким шейным ортезом.

Смещенные и нестабильные повреждения.

Смещенные и нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника требуют применения гало-тракции. Травматолог должен наложить этот фиксатор с использованием местной анестезии. Гало-кольцо предпочтительнее скоб из-за лучшего контроля положения головы и шеи, а также потому что современные Гало-аппараты позволяют выполнять МРТ и могут

24

быть присоединены к смягченным корсетам в качестве окончательного метода лечения.

Передние стержни устанавливают в супраорбитальные гребни латеральнее надглазничной вырезки при плотном закрытии глаз пациентом во время введения. Гало-кольцо должно лежать на 1 см выше верхнего края ушной раковины. После применения местного анестетика вводят стержни и немного закручивают, затем натягивают одновременно попарно (диагонально расположенные стержни). Следует использовать отвертку с дозированным усилием, чтобы все стержни были затянуты до

2,1 Нм.

Рис. 7. Схема наложения гало-аппарата.

Первоначально следует применять продольную тракцию величиной 2,5-4,5 кг и выполнить боковую рентгенограмму. При «переломах палача» типа 2А тракция может вызвать значительное смещение сегмента, и, если это происходит, она должна быть прекращена. Гало-корсет фиксируют в наилучшем достижимом положении, а пациента экстренно переводят в

25

Рис.8. Гало-аппарат.Другие смещенные повреждения шейного отдела позвоночника.

Все другие смещенные повреждения шейного отдела позвоночника должны быть репонированы с помощью постоянно увеличивающейся примерно каждые 15 минут тракци и контролироваться неврологически и рентгенологически в боковой проекции. Эмпирически определено, что тяга должна составлять 2,5 кг плюс 2,5 кг для каждого позвонка ниже уровня С1-С2. Смещенные переломы Jefferson, «переломы палача», переломы зубовидного отростка (типы 2 и3), смещенные переломы нижнешейного отдела позвоночника и вывихи все могут первоначально лечиться таким образом. Результат репозиции также можно поддерживать вытяжением до определения программы окончательного лечения.

26

Некоторые авторы описывают необходимость применения для лечения вывихов грузов более 50 кг, хотя обычно требуется гораздо меньшая тяга. Репозиция повреждений шейного отдела позвоночника при наличии повреждений спинного мозга является неотложной.

Переломы грудопоясничного отдела.

Пациенты с несмещенными стабильными или потенциально нестабильными переломами грудопоясничного отдела позвоночника в течение фазы обследования должны находиться в положении на спине; за зонами давления должен осуществляться интенсивный уход (профилактика пролежней). Большинство пациентов со значительными повреждениями спинного мозга требуют катетеризации мочевого пузыря.

У пациентов с полным нарушением проводимости для поддержания перфузии и оксигенации спинного мозга необходимо достижение оптимизации физиологических параметров в отделении интенсивной терапии.

Окончательное лечение.

Окончательное лечение повреждений позвоночника может быть хирургическим или консервативным.

Консервативный подход.

Методы лечения пострадавших с неосложненной травмой позвоночника.

1. Консервативное лечение:

-одномоментная реклинация и иммобилизация корсетом

-постепенная реклинация

-функциональный метод по В.В. Гориневской, Е.Ф. Древинг

27

-функциональный метод по Mann

-метод постепенного вытяжения позвоночника

-комплексное консервативное лечение

2. Оперативное лечение

Рис. 9. Одномоментная реклинация.

28

Рис. 10. Постепенная реклинация.

Рис. 11. Ортез для фиксации позвоночника.

29

Рис. 12. Внешняя фиксация шейного отдела позвоночника.

А – торакокраниальная повязка. Б – тракционный ортез.

В – жесткий ортез.

Г – полужесткий ортез.

Консервативное лечение:

1.Полноценное обезболивание

2.Постепенная реклинация тела сломанного позвонка в течение

7– 10 суток с помощью мешочков с льняным семенем различной высоты или пневмореклинатора

3.Лечебная гимнастика (по Гориневской – Древинг)

4.Массаж мышц спины

5.Электростимуляция длинных мышц спины

В эпоху хирургической субспециализации определение тактики лечения и выполнение оперативных вмешательств должны

30