5. Паркинсонизм. Классификация паркинсонизма. Дифференциальная диагностика различных форм паркинсонизмов.
Паркинсонизм (акинетико-ригидный синдром, гипертонически-гипокинетический синдром) формируется при дисфункции чёрной субстанции, вырабатывающей дофамин.
От хвостатого ядра и скорлупы (то есть от стриарной системы) аксоны направляются к бледному шару, чёрной субстанции и красному ядру (то есть к паллидарной системе). Взаимодействие хвостатого ядра и чёрной субстанции основано на прямых и обратных связях: стимуляция хвостатого ядра усиливает активность нейронов чёрной субстанции, а стимуляция чёрной субстанции приводит к увеличению содержания дофамина в хвостатом ядре, что возбуждает его.
При недостатке дофамина в хвостатом ядре (дисфункция чёрной субстанции) бледный шар растормаживается и активируются двигательные системы ствола и спинного мозга, в результате чего возникает ригидность мышц.
Клиника см. вопрос 6
Классификация паркинсонизма
Первичный паркинсонизм (Болезнь Паркинсона)
Вторичный паркинсонизм:
Лекарственный (при использовании сильнодействующих блокаторов D2-рецепторов дофамина со слабой холинолитической активностью и низкой аффинностью к серотониновым рецепторам (например, галоперидол или фторфеназин))
Сосудистый (цереброваскулярных заболеваниях)
Токсический
Посттравматический
Постэнцефалитический
Паранеопластический
Множественная системная дегенерация (паркинсонизм плюс – более широкое поражение ЦНС с наличием обширной симптоматики)
Для дифференциальной диагностики нужно внимательно изучить анамнез, использовать лабораторные и инструментальные методы диагностики.
6. Болезнь Паркинсона. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.
Болезнь Паркинсона – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с летальным исходом, при котором пациент страдает всё более нарастающей потерей двигательных функций, включая мышечную ригидность, брадикинезию и тремор.
Эпидемиология
60-140 случаев на 100 000 населения, частота резко увеличивается с возрастом.
Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Дебют – 55-60 лет, но есть ранние формы (до 40) и ювенильные.
Этиология
Наследственная предрасположенность, старение, экологические неблагоприятные факторы.
Патогенез
Постепенно гибнут дофаминергические нейроны чёрной субстанции, что приводит к резкому снижению концентрации дофамина в полосатом теле (стриатум). Это влечёт за собой усиление тормозных влияний на ядра таламуса и снижение возбуждающих влияний таламуса на кору.
В цитоплазме накапливается белок α-синуклеин (участвует в формировании синаптических везикул для секреции дофамина), образующий тельца Леви, накопление которых приводит к нейрональной гибели.
Патоморфологическое проявление болезни – уменьшение числа нейронов чёрной субстанции и наличие в них телец Леви.
Нейрохимические изменения в стриатуме – снижение содержания дофамина и фермента тирозингидроксилазы, а также уменьшение числа дофаминовых рецепторов.
В норме эффективное функционирование экстрапирамидной системы достигается балансом между дофаминергической и холинергической системами чёрной субстанции и хвостатого ядра, а также дофаминергической и ГАМКергической системами чёрной субстанции и стриатума, функционирующими по принципу обратной связи.
При нарушении функции чёрной субстанции наступает блокада импульсов, поступающих из экстрапирамидных зон коры большого мозга и полосатого тела к передним рогам спинного мозга. В то же время к клеткам передних рогов поступают ингибирующие импульсы из бледного шара и чёрной субстанции. В результате усиливается циркуляция импульсов в системе альфа- и гаммамотонейронов спинного мозга с преобладанием альфа-активности, что приводит к возникновению экстрапирамидной ригидности.
На месте погибших клеток возникают очаги разрастания глиальных элементов или остаются пустоты. В поздних стадиях заболевания выявляется атрофия коры больших полушарий.
Клиника
Асимметричный дебют.
Нарушение движения (движений мало):
Олигобрадикинезия (замедленность и уменьшение объёма активных движений).
Шаркающая старческая походка.
Трудно начать ходьбу (топтание на месте) и трудно остановиться.
«Поза просителя» (поза сгибателей).
При ходьбе отсутствуют содружественные движения рук (ахейрокинез).
Редкое мигание, гипомимия (лицо как маска), тоническая фиксация мимических реакций.
Микрография (нарушение письма, заключающееся в уменьшении букв).
Экстрапирамидная мышечная ригидность (резкое повышение мышечного тонуса) по пластическому типу с феноменом «зубчатого колеса». Восковая гибкость, пролонгированное удержание головы (руки, ноги) в приданном им положении, симптом «воздушной подушки».
Брадилалия – медленная тихая («затухающая») монотонная речь.
Тремор покоя в пальцах рук типа «катания пилюль» или «счёта монет». При целенаправленном движении тремор уменьшается. Симптом «счёта монет» или симптом «катания пилюль» – ритмический тремор покоя, при котором пальцы совершают движения как при раскатывании пилюль.
Тремор головы, нижней челюсти, ног.
Постуральная неустойчивость – нарушение сохранения равновесия при изменении позы (пропульсии, ретропульсии, латеропульсии, частые падения).
Психические нарушения (аспонтанность, брадипсихия, сужение круга интересов, утрата эмоциональных реакций, акайрия (нарушение психики, характеризующееся прилипчивостью, назойливостью, склонностью к повторению одних и тех же вопросов, просьб, стереотипных обращений), вязкость, эгоцентризм, на поздних стадиях – деменция).
Вегетативные нарушения: сальность и шелушение кожных покровов, гиперсаливация, повышенное потоотделение, запоры и др.
Парадоксальная кинезия – при эмоциональном воздействии (резкое повышение норадреналина и дофамина) → тонус кратковременно становится нормальным.
Клинические формы заболевания:
акинетико-ригидная,
дрожательная,
акинетико-ригидно-дрожательная (смешанная).
Стадии паркинсонизма (Hoehn, Yahr, 1967)
Стадия 0 – нет признаков заболевания.
Стадия 1 – симптомы проявляются на одной из конечностей.
Стадия 2 – двусторонние проявления без постуральной неустойчивости.
Стадия 3 – двусторонние проявления, постуральная неустойчивость; больной способен к самообслуживанию.
Стадия 4 – обездвиженность, потребность в посторонней помощи; при этом больной способен ходить и/или стоять без поддержки.
Стадия 5 – больной прикован к креслу или кровати; тяжёлая инвалидизация.
Диагностика
Анамнез, клиническая картина.
КТ, МРТ, ПЭТ.
Молекулярно-генетическое исследование.
Исключение вторичного паркинсонизма (токсический, лекарственный, постэнцефалитический, сосудистый, посттравматический и другие), паркинсонического синдрома при мультисистемной дегенерации.
Лечение
Медикаментозная терапия
Дофаминергические препараты: леводопа (чаще в комбинации с периферическими ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы: наком, мадопар).
Агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, прамипексол).
Ингибиторы МАО (моноаминоксидазы) и КОМТ (катехол-О-метилтрансферазы): селегилин, энтакапон.
Ингибиторы обратного нейронального захвата дофамина (амантадин).
Центральные холиноблокаторы (циклодол) – выравнивают нейромедиаторное взаимодействие.
Хирургическое лечение (при неэффективности консервативного)
Деструктивные операции (таламо- и паллидотомия).
Стимуляция глубинных мозговых структур – в головной мозг вводятся тонкие электроды, которые соединяются с нейростимулятором, имплантирующимся подкожно в области груди под ключицей.