I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической инервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства)

1. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров:

Клофелин;

Метилдофа;

Моксонидин;

2. Средства, блокирующие вегетативные ганглии

(ганглиоблокаторы)

Гигроний;

3. Средства, угнетающие адренергетические нейроны на уровне

пресинаптических окончаний (симпатолитики)

Резерпин;

4. Средства, блокирующие адренорецепторы (адреноблокаторы)

А. a-адреноблокаторы

- Блокирующие пост- и пресинаптические а-адренорецепторы

Фентоламин;

Тропафен;

- Блокирующие постсинаптические а1-адренорецепторы:

Празозин;

Б. b-адреноблокаторы:

- Блокирующие b1- и b2-адренорецепторы:

Анаприлин;

- Блокирующие преимущественно b1-адренорецепторы:

Атенолол;

Талинолол;

Метопролол;

В. b-,а-адреноблокаторы:

Лабеталол; карведилол

Вазодилататоры: Нитропруссид натрия (нанипрус)

II. Средства, влияющие на системную гуморальную регуляцию артериального давления:

1. Средства, влияющие на ренин-ангиотензивную систему:

А. Ингибиторы синтеза ангеотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента)

Содержащие SH-группу:

Каптоприл; зофеноприл

Содержащие карбоксильную группу:

Эналаприл; лизиноприл,

Содержащие фосфонильную группу:

Фозинроприл

Б. Блокаторы ангеотензивных рецепторов (АТ1)

Лозартан;

Валсартан

В. Ингибиторы ренина

Алискирен

Комбинированные препараты:

Алискирен + гидрохлортиазид (Ко-расилез)

Алискирен + валсартан (Расилез дио)

2. Ингибиторы вазопептида:

Омапатрилат;

III. Препараты миотропного действия (миотропные средства):

1. Средства, влияющие на ионные каналы:

А) Блокаторы кальциевых каналов:

Нифедипин (кордафен, кордафлекс, адалат, кордипин)

Амлодипин (амплотоп, норваск)

Верапамил (изоптин)

Б) Активаторы калиевых каналов

Диазоксид;

Миноксидил;

2. Донаторы окиси азота (NO)

Натрия нитропруссид;

3. Разные препараты:

Апрессин;

Дибазол;

Магния сульфат;

IV. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (ДИУРЕТИКИ):

Тиазидные тиазидоподобные:

Гидрохлортиазид, клопамид – в составе комбинированного препарата клопамид + пиндоло(«Вискалдикс»), индапамид «Петлевые» диуретики

Фуросемид,

Калий-сберегающие диуретики, антогонисты альдестерона

Спиронолактон,

59. Фибрилляция предсердий. Формы. Выбор тактики ведения. Принципы удержания синусового ритма.

Фибрилляция предсердий (ФП) – наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся нескоординированной активностью предсердий с ухудшением их механической функции.

Впервые диагностированная — ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов.

Пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальнойформе ФП/ТП. Персистирующая — ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более.

Длительно персистирующая — длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма.

Постоянная ─ форма ФП/ТП, когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР. Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать как длительно персистирующую ФП.

Клапанная ФП при врожденных или приобретенных пороках сердца или при наличии искусственных клапанов сердца.

Не клапанная При отсутствии ревматического митрального стеноза или искусственного клапана или операции на митральном клапане. Иногда рассматривают как отсутствие любых гемодинамически значимых пороков клапанов сердца.

Определение степени тяжести клинических проявлений (по классификации European Heart Rhythm Association – EHRA)

Класс EHRA Проявления

I Нет симптомов

II Легкие симптомы; обычная жизнедеятельность не нарушена

III Выраженные симптомы; изменена повседневная активность

IV Инвалидизирующие симптомы; нормальная повседневная активность невозможна

Шкала CHA2DS2-VASC (оценки риска инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий)

Стратегии лечения пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий

Медикаментозная терапия Для лечения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и трепетанием предсердий (ТП) рекомендованы две альтернативные терапевтические стратегии:

1) снижение частоты сокращений желудочков на фоне сохраняющейся ФП/ТП, т.н. «контроль частоты», предполагающий применение ритм-урежающих лекарственных средств и воздержание от собственно противоаритмического лечения;

2) восстановление (при необходимости) и как можно более длительное сохранение синусового ритма средствами лекарственного противоаритмического лечения, т.н. «контроль ритма сердца».

Для контроля частоты желудочкового ритма во время ФП рекомендовано применение бета-адреноблокаторов, дигоксина** и селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил**/ Дилтиазем)

Верапамил (Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце) 40–120 мг 3 раза в день (120–480 мг при пролонгированной форме 1 раз в день)

Дигоксин (Сердечные гликозиды )1 0,125–0,5 мг 1 раз в день

Экстренная наружная электрическая кардиоверсия (дефибриляция) рекомендована при ФП, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики (симптомная артериальная гипотензия, синкопальное/пресинкопальное состояние, признаки острой ишемии миокарда, отек легких/острая сердечная недостаточность) с целью незамедлительного восстановления синусового ритма.

Пропафенона в дозе 450–600 мг. однократно. Восстанавливает ритм

Метопролол (Бета-адреноблокаторы) 2,5–10 мг в/в болюсно (при необходимости повторить)

Амиодарон 200 мг 1 раз в день, в\в (5 мг/кг в течение 15 минут, при необходимости — поддерживающая доза 50 мг/ч.)

60.Гипертоническая блезнь.Факторы риска поражение органов мишеней. Наличии ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Критерии стратификации болезни. Лечение сопутствующих состояний.

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения клинического артериального давления (АД) при гипертонической болезни и симптоматических АГ выше пороговых значений, определенных в результате эпидемиологических и рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших связь с повышением сердечно- сосудистого риска и целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение АД ниже этих уровней АД.

возраст — увеличение возраста ассоциировано с повышением частоты АГ и уровня АД (прежде всего систолического)

избыточная масса тела и ожирение способствуют повышению АД;

наследственная предрасположенность — повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ. Эпидемиологические исследования показали, что около 30% вариаций АД в различных популяциях обусловлены генетическими факторами

избыточное потребление натрия (>5 г/день)

злоупотребление алкоголем;

гиподинамия

Ассоциированные болезни

СД

ИБС

ХБП

Фибрляция предсердий

Гипертрофия левого желудочка и сердечная недосточность

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Максимальное снижение риска развития сердечнососудистых осложнений и смерти от них посредством:

• Нормализации уровня АД

• Коррекции обратимых факторов риска (курение, дислипидемия, сахарный диабет)

• Защите органов-мишеней (органопротекция с помощью определенных медикаментов)

• Лечения сопутствующей патологии (ИБС, МИ) и сопутствующих заболеваний

Целевой уровень АД для всех больных

<140/90

Немедикаментозное лечение (изменение образа жизни)

Снижение массы тела до достижения идеальной

Прекращение курения

Уменьшение потребления кофеина, соли

Ограничение потребления алкоголя (в том числе пива)

Увеличение физической активности

Другие меры по изменению образа жизни (контроль стресса, психотерапия)

Лечение

Пациентам с АГ в сочетании с СД рекомендуется начинать антигипертензивную терапию при значениях АД, измеренного в медицинском учреждении ≥140/90 мм рт. ст.

Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации блокатора РААС с АК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом блокаторов РААС

Пациентам с диабетической и недиабетической ХБП рекомендуется снижать САД до значений 130–139 мм рт. ст. в связи с доказанными преимуществами в снижении риска сердечно-сосудистых событий Всем пациентам с АГ и ХБП в качестве начальной терапии рекомендуется комбинация блокатора РААС с АК или диуретиком в связи с наилучшим влиянием данных комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска

Пациентам с АГ с перенесенным инфарктом миокарда рекомендуется назначение ББ и блокаторов РААС в качестве составной части терапии для снижения риска СС смертности

Пациентам с АГ в сочетании с СН со сниженной ФВ в качестве АГТ рекомендуется использовать ИАПФ или БРА, а также ББ, диуретиков и/или АМКР при необходимостиПри недостаточном контроле АД пациентам с СН и АГ рекомендуется рассмотреть возможность добавления к терапии дигидропиридиновых АК для достижения целевого АД