диссертации / 27

3

HIF-1

Hypoxia-Inducible Factor 1 (индуцируемый гипоксией фактор 1)

митохондриальная энцефалопатия с MELAS лактат-ацидозом и инсультоподобными

эпизодами

NAD (НАД)

Nicotinamide-Adenine-Dinucleotide

(никотинамидадениндинуклеотид)

4

ВВЕДЕНИЕ

Проблема сосудистых поражений нервной системы является одной из самых важных в клинической неврологии [3,4,33]. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report) ежегодно в мире от инсульта умирает 4,7 млн. человек [3]. По данным ВОЗ смертность от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей различных локализаций и достигает в экономически развитых странах 11-12% [10]. Половина всех инсультов приходится на трудоспособный возраст и лишь около 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе [2,33].

По данным различных исследований частота инсульта в молодом возрасте колеблется от 2,5 до 10% [7]. Этиология и патогенез нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста отличаются от таковых в старшей возрастной группе, и часто при рутинном обследовании остаются неизвестными (до 40%) [7,93]. Отсутствие четких данных о природе сосудистого поражения затрудняет проведение адекватной вторичной профилактики ишемического инсульта.

Для улучшения качества диагностики, лечения и профилактики ишемического инсульта (ИИ) требуется расширение алгоритма обследования молодых пациентов и введение новых методов в повседневную практику.

В настоящее время активно проводятся исследования, направленные на поиск генов-кандидатов в развитие многофакторной сосудистой патологии во всех возрастных группах. Гены, принимающие участие в развитие ишемического инсульта, можно разделить на категории: гены факторов риска развития ишемического инсульта, гены, влияющие на сосудистую реактивность, гены, определяющие устойчивость ткани мозга к ишемии. Эти

категории не являются взаимоисключающими [93].

6

Не вызывает сомнения, что одной из основных причин возникновения ишемических инсультов является тромбоз церебральных артерий.

Повышенная свертываемость крови, известная также как предтромботическое состояние, определяется как склонность к тромбозу в условиях, которые не привели бы к тромбозу у здоровых индивидов.

Известны следующие тромбогенные факторы: стимуляция или повреждение сосудистой стенки (в результате эндотелиальной дисфункции), активация тромбоцитов, активация факторов свертывания крови, ингибирование фибринолиза, застой крови.

Одной из важнейших причин эндотелиальной дисфункции является хроническая гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы,

одним из главных компонентов которой является ангиотензинпревращающий фермент (ACE). Marcus с соавт. была найдена ассоциация между D/D

полиморфным вариантом гена ангиотензинпревращающего фермента и высоким риском лакунарных инсультов [149], а в нашей стране ассоциация данного полиморфного локуса с риском развития гемодинамически значимых стенозов сонных артерий [14].

Ген F2 кодирует коагулирующий фактор II – протромбин, который входит в состав сложного комплекса белков, образующих свертывающую систему крови, и является одним из ее главных компонентов. В ходе протеолиза протромбина образуется тромбин. Poort с соавт. [179] был описан полиморфный локус G20210A, расположенный в 3'-фланкирующей области гена F2 [74]. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что аллель А по G20210A полиморфизму гена F2 является фактором повышенного риска развития венозного тромбоза в различных популяциях

[185]. Однако, в некоторых исследованиях такой ассоциации найдено не было [27]. В ряде исследований была выявлена ассоциация гена F2 с риском развития ишемического инсульта [8].

7

Коагулирующий фактор V (FV) секретируется в результате активации тромбоцитов. В гене F5 был обнаружен полиморфный локус G1691A

(мутация Лейдена). Мутация Лейдена ассоциирована с устойчивостью к активированному протеину С, и является причиной гиперкоагуляционной активности FV, что может приводить к развитию тромбозов. Только несколько исследований случай – контроль обнаружили ассоциацию между мутацией и риском развития ишемического инсульта или транзиторной ишемической атакой [61, 166, 211], в то время как в других исследованиях данной ассоциации не выявлено [52, 139].

Гликопротеин Ib (GPIb) – тромбоцитарный белок, экспрессирующийся на поверхности клеточной мембраны. Гликопротеин Ib входит в состав гликопротеинового комплекса GPIb/IX/V, который функционирует как рецептор для фактора фон Виллебранда (ФВ). -5Т/С полиморфизм гена

GP1BA [118] приводит к нарушению регуляторной последовательности

(элемент Козак), что оказывает влияние на эффективность трансляции и увеличению плотности рецепторного комплекса GPIb/IX/V,

обнаруживаемого на мембранах тромбоцитов [25, 26, 55], что, в свою очередь, может способствовать развитию тромбообразования.

5,10-метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR) участвует в метаболизме фолиевой кислоты (ФК) в организме. При структурных и функциональных нарушениях данного фермента происходит накопление гомоцистеина в организме, который способствует интенсификации процессов перекисного окисления липидов, изменению структуры сосудистой стенки, активации тромбоцитов и коагуляционного каскада.

Одной из причин повышения уровня гомоцистеина в плазме крови являются изменения в гене, кодирующем синтез 5,10-

метилентетрагидрофолатредуктазы. В последнее время неоднократно проводились исследования, посвященные изучению вклада полиморфного

8

варианта С677Т гена MTHFR в развитие инсульта, но их результаты остаются достаточно противоречивыми [8,120,177].

Кроме изучения молекулярно-генетических основ факторов риска ишемического инсульта, ведутся поиски генов, вовлеченных в комплекс генетических реакций, запускаемых фокальной ишемией, непосредственно определяющих тканевой ответ на ишемическое повреждение и участвующих в формировании морфологического дефекта (индивидуальной чувствительности головного мозга к ишемии).

Важную роль в развитии ишемического повреждения ткани мозга играет уровень его трофического обеспечения, который во многом определяет альтернативный выбор между генетическими программами апоптоза и антиапоптозной защиты, а также влияет на механизмы некротической смерти клеток и репаративные процессы [5,218].

В этом отношении интересны гены PARP1 и HIF1A. На кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии РНИМУ им.

Н.И. Пирогова совместно с Отделом молекулярных основ генетики человека Института молекулярной генетики РАН было проведено исследование, в

котором была выявлена ассоциация rs3219023 полиморфного локуса гена

PARP1 с объемом очага поражения и тяжестью состояния пациентов [201]. А

в отношении гена HIF1A Отделом молекулярных основ генетики человека Института молекулярной генетики РАН была выявлена ассоциация IVS9675C A полиморфизма данного гена с атеротромботическим инсультом [17].

В связи с вышесказанным особую актуальность приобретают исследования, посвященные изучению возможностей молекулярно-

генетического прогнозирования индивидуального риска инсульта, особенно у пациентов молодого трудоспособного возраста.

Одним из возможных подходов к решению данной проблемы является выделение и изучение групп генов, потенциально вовлеченных в патогенез

9

заболевания, изучение взаимосвязи не только с ишемическим инсультом как таковым, но и с отдельными его патогенетическими вариантами, а также с учетом половых различий.

Цель работы:

Изучение влияния полиморфных вариантов генов системы гемостаза,

обмена гомоцистеина, ренин-ангиотензиновой системы и генов,

регулирующих процессы программированной клеточной смерти на риск развития и особенности течения ишемического инсульта у пациентов в возрасте до 50 лет

Задачи исследования:

1.Проанализировать особенности течения и основные факторы риска ишемического инсульта у больных в возрасте до 50 лет.

2.Провести анализ полиморфных вариантов генов системы гемостаза (F2, F5, GP1BA) у пациентов с атеротромботическим, лакунарным и

«криптогенным» инсультом в возрасте до 50 лет.

3.Провести анализ С677Т полиморфизма гена MTHFR у пациентов данной группы.

4.Провести анализ гена ангиотензинпревращающего фермента по I/D

полиморфизму у пациентов этой возрастной категории.

5.Провести анализ аллельных вариантов генов, регулирующих процессы программированной клеточной смерти: PARP1 и HIF1A по изученным полиморфным локусам, оценить их влияние на тяжесть течения ишемического инсульта у пациентов в возрасте до 50 лет.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное клинико-генетическое обследование пациентов с ишемическим инсультом в возрасте до 50 лет с определением факторов риска сосудистой патологии в данной возрастной группе.

10