диссертации / 27

(пациент не доводит глазные яблоки до левой спайки), сохраняется грубый центральный прозо- и глоссопарез слева, умеренная дизартрия. Сила в конечностях: в руке сохраняется плегия с низким мышечным тонусом; в

ноге: проксимально 2 балла, в стопе – плегия с высоким мышечным тоусом.

Сохраняется выраженная левосторнняя гемигипестезия.

NIHSS – 14 баллов.

Таким образом, у пациента молодого возраста развился ишемический инсульт на фоне атеросклероза брахиоцефальных артерий осложнившегося формированием окклюзирующего тромбоза правой ВСА. В анамнезе у больного длительный стаж курения, злоупотребления алкоголем,

артериальной гипертонии. У пациента выявлено наличие двух протромбогенных гетерозиготных полиморфизмов: GP1BA (-5C/T), F2 (G/A).

Кроме того, у пациента при наличии G/G полиморфизма гена PARP1 как при поступлении, так и при выписке на 21-е сутки отмечается наличие грубого неврологического дефицита по шкале NIHSS (17 – при поступлении и 14

баллов – при выписке).

Таким образом, возможно, наличие нескольких протромбогенных полиморфизмов оказывает аддитивный эффект и приводит к более раннему развитию острого нарушения мозгового кровообращения, особенно, при наличии дополнительных модифицируемых факторов риска. А носительство

«неблагоприятного» G аллеля по G/A полиморфному локусу 1-го интрона

(rs3219023) гена PARP1, входящего в систему апоптоза, приводит к более тяжелому течению и к худшему прогнозу восстановления нарушенных функций у мужчин.

131

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ишемический инсульт является одной из важнейших проблем клинической неврологии, поскольку определяет уровень основных показателей здоровья населения – средней продолжительности жизни, общей смертности и инвалидизации [3,4,33]. Половина всех инсультов приходится на трудоспособный возраст, что усиливает социальную значимость проблемы.

Исследования последних десятилетий достоверно установили роль наследственной предрасположенности, как одного из важнейших и независимых факторов риска, в развитии ишемического инсульта

[6,41,65,108].

Достигнуты успехи в понимании молекулярно-генетических механизмов реализации ишемического повреждения мозга в рамках моногенных патологических состояний [93,150,169].

Внастоящее время происходит интенсивный процесс накопления информации о роли полиморфных локусов генов-кандидатов ССЗ в патологическом процессе при развитии ишемического инсульта. В

детерминации риска развития данной патологии принимает участие несколько генных локусов, при этом наблюдается сложная динамика взаимодействия генетических факторов как друг с другом, так и с факторами внешней среды на разном генетическом фоне, что обуславливает наличие или отсутствие ассоциаций в различных популяциях. Изучение генетики ССЗ является чрезвычайно важной задачей, как с научной, так и с теоретической точки зрения.

Внашем исследовании мы использовали метод ассоциативного анализа типа "случай-контроль", основанный на исследовании полиморфных вариантов генов-кандидатов в выборке больных и случайной контрольной

выборки. Подобные исследования дают возможность установить

132

вовлеченность в патогенез заболевания конкретных генов-кандидатов и на основе этого в дальнейшем выявить группы лиц с риском развития ССЗ.

Целью работы было оценить вклад генов системы гемостаза, ренин-

ангиотензиновой системы, обмена гомоцистеина, а также генов регуляторов апоптоза в развитие ишемического инсульта у пациентов молодого возраста.

Для достижения поставленной цели, нами было сформулировано и реализовано несколько задач, которые позволили выявить новые генетически обусловленные факторы риска различных вариантов ишемического инсульта.

Входе проведенного исследования впервые проведено комплексное клинико-генетическое исследование пациентов с ишемическим инсультом в возрасте до 50 лет.

Висследование были включены (основная группа) 126 пациентов, поступивших в неврологические клиники университета (ГКБ № 20 и ГКБ №

31 г. Москвы) за период 2007-2009 гг. Возраст больных колебался от 18 до 49

лет (средний возраст 41,3±7,0). В исследование вошло 31 женщина и 95

мужчин.

Контрольную группу составили 90 здоровых добровольцев молодого возраста – славян московской популяции (45 мужчин, 45 женщин, средний возраст 26,2±3,9 лет).

У всех пациентов проводили анализ семейного и индивидуального анамнеза с уточнением всех возможных факторов риска. Исследование соматического и неврологического статусов пациентов проводили по общепринятой методике. Степень выраженности неврологического дефицита оценивали по шкале национального института здоровья (NIH) на 1 и 21 сутки

[42].

Пациентам проводили следующее обследование: липидный профиль, глюкоза крови, развернутая коагулограмма и агрегатограмма, обследование на антифосфолипидный синдром, на наличие системных заболеваний, анализ

крови на гомоцистеин; компьютерная томография или магнитно-резонансная

133

томография головного мозга; дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и транскраниальное дуплексное сканирование артерий основания головного мозга; трансторакальная эхокардиография;

Молекулярно-генетическое исследование проводили пациентам с атеротромботическим, лакунарным и «криптогенным» инсультом.

Установлено, что среди больных в этом возрасте преобладают мужчины, в соотношении 3:1. Такая ситуация объясняется, как протекторным действием женских половых гормонов, так и более низкой частотой таких факторов риска у женщин, как курение и злоупотребление алкоголем.

Выявлено, что в данной возрастной группе велико значение модифицируемых факторов риска, таких как артериальная гипертония

(58,7%), курение (57,1%), нарушения углеводного обмена (32,5%),

злоупотребление алкоголем (26,2%). Более чем у половины пациентов отмечалось наличие 2 и более модулируемых факторов риска (61,1%).

Однако, вклад этих факторов не является решающим.

У пациентов данной возрастной группы велико значение наследственной предрасположенности: наследственность по сердечно-

сосудистой патологии из всей выборки выявлена у 85% больных.

При анализе патогенетических вариантов выявлено, что у 25%

пациентов имел место атеротромботический инсульт, у 21% больных – лакунарный, у 15 % – кардиоэмболический, у 12% – инсульт другой известной этиологии, а у 27% - инсульт неустановленной этиологии.

У 81,7% пациентов была выявлена дислипидемия и у 77,2%

атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий, у 77,9%

гипергомоцистеинемия. У пациентов с атеротромботическим инсультом статистически достоверно увеличен уровень гомоцистеина по сравнению с другими патогенетическими вариантами (p < 0,001). При анализе как

134

агрегатограммы, так и коагулограммы статистически достоверных различий среди групп пациентов выявлено не было.

При ультразвуковом исследовании МАГ на 1-3 сутки среди 92

пациентов у 23 (25%) больных был выявлен тромбоз магистральных артерий головы. Среди этих пациентов 14 больных с атеротромботическим инсультом, 7 – с «криптогенным» инсультом (причина тромбоза при обследовании осталась неизвестной), у одной пациентки с кардиоэмболическим инсультом (с дефектом межпредсердной перегородки)

и у одной пациентки с диссекцией ВСА. Учитывая наличие тромбоза, эта группа больных при проведении молекулярно-генетического исследования была проанализирована отдельно, за исключением пациенток с кардиоэмболическим инсультом и диссекцией ВСА. Кроме того, в 56,5%

случаев отмечалось наличие стенозирующего атеросклероза с преобладанием стенозов малых градаций (32,6% больных). Наличие атеросклеротических изменений и стенозирующего атеросклероза наиболее тесно ассоциировано с увеличением коэффициента атерогенности (p < 0,001).

У пациентов в возрасте до 50 лет отмечалось достаточно мягкое течение инсульта. Так, при поступлении в стационар, легкий неврологический дефицит отмечался у 51,6% больных, средний – у 39,7%, а

тяжелый – всего у 7,9%. На момент выписки из стационара - легкий неврологический дефицит был выявлен у 68,2% пациентов, средний – у 12,7%, а тяжелый – у 2,4%. Полное восстановление неврологического дефицита при выписке - отмечалось у 21 пациента и составило 16,7 %.

Впервые в нашей стране проведен анализ полиморфизма -5Т/С гена

GP1BA у пациентов молодого возраста. Выявлено, что аллель -5С и

связанные с ним -5Т/С и -5C/С генотипы гена GP1BA ассоциированы с развитием ишемического инсульта у мужчин молодого возраста. Однако, у

женщин данные генотипы не являются факторами риска ишемического

инсульта в молодом возрасте. При анализе патогенетических вариантов

135

инсульта была выявлена ассоциация -5С аллеля и связанных с ним генотипов с лакунарным патогенетическим вариантом ишемического инсульта у мужчин. В связи с тем, что -5Т/С полиморфизм, приводит к значительному увеличению экспрессии гена GP1BA и, соответственно, к увеличению плотности рецепторного комплекса GPIb/IX/V, обнаруживаемого на мембранах тромбоцитов [25,26], что в свою очередь может способствовать развитию тромбообразования. Мы отдельно проанализировали группу пациентов с ишемическим инсультом молодого возраста вызванного тромбозом каротидных или позвоночных артерий. Было выявлено, что генотипы -5С/С и -5С/Т достоверно чаще встречаются в данной группе, как по сравнению с контрольной (p = 0,001), так и по сравнению с пациентами, у

которых не было выявлено признаков тромбоза при ультразвуковом исследовании сосудов головного мозга (p = 0,02). Однако, при анализе средних показателей агрегатограммы у пациентов с различными генотипами

-5Т/С полиморфизма гена GP1BA (T/T и C/T+C/C) статистически достоверных различий получено не было (p > 0,05). Таким образом, наличие полиморфизма -5С/С или -5С/Т, является фактором риска тромбоза церебральных артерий, как причины ишемического инсульта в молодом возрасте.

Нами была проведена оценка вклада G1691A полиморфизма гена F5 в

развитие ишемического инсульта у пациентов молодого возраста. Выявлено,

что G1691A генотип и 1691A аллель гена F5 ассоциированы с развитием лакунарного ишемического инсульта у пациентов молодого возраста. При анализе данного полиморфизма с развитием тромбоза магистральных артерий головы получены негативные результаты. Учитывая данные результаты, можно сделать предположение, что прокоагуляционная активность фактора V, которая возникает при наличие данной мутации реализуется на уровне микроциркуляторного русла на фоне артериальной

гипертонии и нарушений углеводного обмена.

136

Нами впервые установлено, что G20210A полиморфизм гена F2

повышает риск развития тромбоза магистральных артерий головы и не влияет на риск развития других вариантов инсульта. При сравнении пациентов с тромбозом МАГ с контролем и с молодым инсультом без тромбоза получено статистически достоверное различие в распределении частот генотипов G/A и G/G (при сравнении со здоровым контролем p = 0,01;

при сравнении с пациентами без тромбоза МАГ p = 0,002).

С учетом полученных данных, у пациентов с «криптогенным» инсультом в результате тромбоза МАГ неясного генеза была установлена ассоциация с -5Т/С полиморфным локусом гена GP1BA и G20210A

полиморфным локусом гена F2, что позволило уменьшить вклад

«криптогенного» инсульта в общую структуру патогенетических вариантов с

27% до 21,4%.

При анализе C677T полиморфизма гена MTHFR как во всей выборке,

так и при различных патогенетических вариантах ишемического инсульта,

ассоциаций выявлено не было. Кроме того, при сопоставлении подгрупп больных с разными генотипами по C677T полиморфизму гена MTHFR,

различий в среднем уровне гомоцистеина выявлено не было (p = 0,099).

В нашем исследовании не выявлено прямой ассоциации между I/D

полиморфизмом гена ACE и развитием ишемического инсульта. Кроме того,

у пациентов молодого возраста не было установлено статистически достоверной ассоциации D/D генотипа с наличием гемодинамически значимых стенозов (p = 0,73).

Особый интерес представляет изучение наследственных факторов индивидуальной чувствительности вещества мозга к ишемии, среди которых большое значение имеют гены-регуляторы апоптоза и антиапоптозной защиты.

137

Нами было проведено исследование IVS9-675C A полиморфизма гена

HIF1А, которое показало, что данный полиморфный локус не влияет на риск развития ишемического инсульта в молодом возрасте, а также на тяжесть заболевания и степень функционального восстановления пациентов.

При анализе rs3219023 полиморфизма гена PARP1, так же не выявлено ассоциации с риском развития ишемического инсульта в молодом возрасте.

Однако, у мужчин отмечается статистически достоверная ассоциация генотипов G/A и G/G с выраженностью неврологического дефицита на первые (p = 0,038) и наличие тенденции (p = 0,07) на двадцать первые сутки пребывания в стационаре, в то время как у женщин данной тенденции не отмечается. Кроме того, при атеротромботическом патогенетическом варианте у мужчин, как на первые (p=0,002), так и на 21 сутки (p=0,03)

статистически достоверно показано, что у носителей генотипов G/A и G/G по rs3219023 полиморфному локусу гена PARP1 отмечается более тяжелое течение ишемического инсульта.

Полученные в нашем исследовании результаты подтверждают гипотезу о различии апоптотической программы и молекулярных механизмов реакции головного мозга на ишемию в зависимости от пола [156].

Результаты проведенного исследования подтвердили важную роль наследственного фактора в развитии ишемического инсульта. Выявление генетических маркеров риска цереброваскулярной патологии позволяет расширить возможности ее первичной профилактики, разработать комплексные превентивные методы обследования и лечения лиц из групп риска. Полученные данные доказали участие процессов апоптоза в формировании очага ишемического повреждения и влияние его на тяжесть течения заболевания, что подтверждает важность использования нейропротективной терапии, реализующей свое действие через торможение

138

процессов апоптоза и активацию синтеза нейротрофических факторов у больных с церебральной ишемией.

Полученная ассоциация полиморфизма -5Т/С гена GP1BA с развитием ишемического инсульта и, особенно, с лакунарным патогенетическим вариантом у мужчин, а также с инсультом в результате артериального тромбоза МАГ у пациентов молодого возраста, позволит применять анализ - 5Т/С полиморфного локуса гена GP1BA для определения необходимости проведения первичной профилактики у лиц с отягощенным наследственным анамнезом.

Такой подход возможен и у пациентов носителей G/A генотипа по

G20210A полиморфизму гена F2, и G/A генотипа по G1691A полиморфному локусу гена F5, учитывая протромбогенный потенциал данных мутаций, при наличии положительного семейного анамнеза, особенно с ранними сосудистыми событиями. Носителям этих генотипов необходима своевременная первичная профилактика инсульта и в первую очередь исключения всех возможных модифицируемых факторов риска.

Полученные результаты определяют необходимость дальнейшего изучения роли полиморфных вариантов генов гемостаза, а также возможностей терапевтического воздействия на этапе превентивного лечения.

Выявление половых различий при анализе тяжести ишемического инсульта у носителей генотипов G/A и G/G по rs3219023 полиморфному локусу гена PARP1 подтверждает гипотезу о различии апоптотической программы и молекулярных механизмов реакции головного мозга на ишемию в зависимости от пола, что в свою очередь создает предпосылки для проведения клинических исследований с учетом половых различий.

139

ВЫВОДЫ

1.Установлено, что из 126 пациентов в возрасте до 50 лет ишемический инсульт в 3 раза чаще встречался у мужчин. В развитии ишемического инсульта в данной возрастной группе важную роль играли такие модифицируемые факторы риска, как АГ (58,7%), курение (57,1%),

нарушение углеводного обмена (32,5%), злоупотребление алкоголем

(26,2%). С наибольшей частотой была выявлена наследственная предрасположенность по сердечно-сосудистой патологии (85%

больных). У 24,6% пациентов был диагностирован атеротромботический, у 15,1% - кардиоэмболический, у 21,4% -

лакунарный патогенетический вариант, у 11,9% - ишемический инсульт другой известной этиологии, а в 27% случаев инсульт неустановленной этиологии. У большинства больных отмечался благоприятный исход заболевания (16,7% пациентов были выписаны с полным восстановлением неврологического дефицита, а 68,2% - с

легким неврологическим дефицитом).

2.Клиническое исследование выявило, что у пациентов с атеротромботическим инсультом в возрасте до 50 лет статистически достоверно увеличен уровень гомоцистеина по сравнению с другими патогенетическими вариантами (p < 0,001). Однако, в нашем исследовании не установлено статистически достоверных различий среднего уровня гомоцистеина при различных генотипах по C677T

полиморфному локусу гена MTHFR (p = 0,099). Кроме того, анализ полиморфного локуса C677T гена MTHFR показал, что данный полиморфизм не влияет на риск развития ишемического инсульта у пациентов в возрасте до 50 лет.

140