диссертации / 27

(Научно-производственная фирма "АЗ", Россия)) головного мозга

для определения патоморфологического варианта инсульта.

5.Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и транскраниальное дуплексное сканирование артерий основания головного мозга (Siemens ACUSON Sequoia 512, ESAOTE

Technos) для выявления патологии экстра- и интракраниальных

артерий.

За время пребывания в стационаре, в плановом порядке проводилось

следующее обследование:

1.Оральный глюкозотолерантный тест, для выявления сахарного диабета или нарушения толерантности к углеводам.

2.Обследование на антифосфолипидный синдром (волчаночный антикоагулянт, антитела к фосфолипидам), на наличие системных заболеваний (LE-клетки, ревматоидный фактор, антитела к стрептолизину О, серомукоид, сиаловые кислоты), анализ крови на гомоцистеин.

3.Трансторакальная эхокардиография (Siemens ACUSON Sequoia 512),

с целью структурной оценки размеров камер сердца, изменений

клапанного аппарата, сократительной способности миокарда,

исключения врожденных пороков сердца и тромбов полостей сердца, по показаниям, для исключения парадоксальной эмболии – трансэзофагальная эхокардиография.

4.При необходимости проводилась билатеральное мониторирование кровотока СМА и ЗМА, а также мониторирование кровотока ОА по ходу артерии (в проксимальной, средней и дистальной третях) с

микроэмболодетекцией (БИОСС Ангиодин – 2K, DWL Multi-Dop X)

для выявления артерио-артериальной или кардиальной микроэмболии.

51

2.2.3 Генетические методы исследования

Генетический анализ проводился пациентам с атеротромботическим,

лакунарным и инсультом неустановленной этиологии. Контрольную группу составили 90 здоровых добровольцев молодого возраста – славян из московской популяции.

Для типирования полиморфных вариантов изучаемых генов-

кандидатов были использованы препараты ДНК, полученные из 5 мл венозной крови пациентов. ДНК выделяли стандартным методом с использованием фенолхлороформа и протеиназы К [159]. Анализ полиморфизма проводился методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и

рестрикционного анализа с последующим проведением вертикального электрофореза в полиакриамидном геле и визуализацией полученных фрагментов под ультрафиолетовым светом, а также методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (технология TaqMan).

Исследуемые полиморфные варианты генов, условия амплификации и методы идентификации представлены в Таб. 2.1 и Таб. 2.2

52

Таблица 2.1

Метод полимеразной цепной реакции: исследуемые полиморфные варианты генов, праймеры, условия

амплификации и идентификация фрагментов

53

Таблица 2.2

Метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени:

исследуемые полиморфные варианты генов, праймеры, условия амплификации

2.2.4 Методы статистического анализа результатов исследования

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ “IBM SPSS Statistics version 19”,

54

программного обеспечения MS Excel 2000 (Microsoft), компьютерной программы RxC (Rows and Columns) [188].

С помощью программы RxC (Rows and Columns) проводился анализ соответствия наблюдаемого распределения частот генотипов теоретически ожидаемому равновесному распределению Харди-Вайнберга по модифицированному критерию 2, определяемому с помощью программы

RxC по алгоритму, описанному D.Roff и P.Bentzen [188]. Статистически значимыми считали значения р<0,05.

Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя относительного риска (ОР) по формуле:

ОР = [A/(A+B)] / [C/(C+D)],

где A – число лиц с наличием, B – с отсутствием маркера среди больных; C и D – число лиц соответственно с наличием и отсутствием маркера среди здоровых.

Доверительный интервал (ДИ) для ОР рассчитывали по формуле:

ДИ' = ехр(lnОР)-t B/A /(B+A) + D/C /(D+C) ДИ'' = ехр(lnОР)+t B/A /(B+A) + D/C /(D+C),

где ДИ' – нижняя граница ДИ, ДИ'' – верхняя граница ДИ, t – значение t-критерия.

Для анализа данных лабораторно-инструментальных методов исследования по группам использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Для анализа ассоциаций полиморфных вариантов изучаемых генов с клиническимим признаками создавались таблицы сопряженности и были использованы критерий χ2 Пирсона и точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при уровне не менее 95% (p<0,05).

55

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты основной группы 95 мужчин, 31 женщина в возрасте от 18 до

50 лет поступали в клинику в экстренном порядке (в течение первых трех суток с момента развития острого нарушения мозгового кровообращения).

Средний возраст составил 41,3±7,0 лет (Рис. 3.1).

Рисунок 3.1 Распределение пациентов по полу и возрасту Тип инсульта устанавливали, основываясь на данных

нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга).

Сто двадцать три пациента перенесли ишемический инсульт. У 58

больных (47,2%) ишемический инсульт развился в левом каротидном бассейне. У 39 (31,7%) – в правом каротидном бассейне. Ишемический инсульт в вертебробазилярной системе был выявлен у 26 (21,1%) пациентов.

Трое больных перенесли транзиторную ишемическую атаку: двое - в

бассейне левой средней мозговой артерии, один - в вертебробазилярном бассейне.

Патогенетический вариант ишемического инсульта согласно критериям

TOAST [24] устанавливали на основании тщательно собранного анамнеза развития заболевания, исследовании соматического и неврологического

56

статусов, данных клинико-инструментальных методов исследования (Рис.

3.2).

Рисунок 3.2 Патогенетические варианты ишемического инсульта у

пациентов молодого возраста (АТ – атеротромботический инсульт, КЭ – кардиоэмболический инсульт, Лак – лакунарный инсульт, ИНЭ – инсульт неустановленной этиологиии, ИНДИЭ – инсульт другой известной этиологии)

У 31 (24,6%) пациента был диагностирован атеротромботический вариант (АТ), причем сочетание с гемодинамически значимым стенозом МАГ было выявлено у 10 пациентов, остальные больные имели стенозы в пределах 40-70% (особенностью стенозирующего атеросклероза у этих пациентов явилось наличие осложненных атеросклеротических бляшек на ипсилатеральной стороне).

Пример истории болезни: Пациент В. 39 лет.

Клинический диагноз: Ишемический инсульт в бассейне задней нижней мозжечковой артерии с формированием инфаркта в левой гемисфере мозжечка.

Альтернирующий синдром Валенберга-Захарченко. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных сосудов. Атеротромботический патогенетический вариант согласно критериям TOAST. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Гиперхолестеринемия.

Жалобы при поступлении: на умеренную головную боль в затылочной области,

выраженное головокружение, тошноту, многократную рвоту, нарушение речи и глотания,

невозможность самостоятельно передвигаться.

57

Из анамнеза известно, что пациент заболел остро, когда на фоне подъема АД до

180/90 мм.рт.ст. возникла вышеописанная симптоматика. В экстренном порядке был госпитализирован в отделение нейрореанимации. До настоящего заболевания при диспансерном наблюдении была выявлена артериальная гипертония и гиперхолестеринемия, нерегулярно принимал гипотензивные и гиполипидемические средства. Наследственный анамнез: у матери – артериальная гипертония.

При поступлении в стационар: состояние пациента было тяжелым. АД 180/90

мм.рт.ст. ЧСС 74 в мин.

В неврологическом статусе: в сознании. Птоз слева, зрачки D>S, фотореакция слева снижена, легкая девиация OS влево. Грубый крупноамплитудный нистагм при взгляде влево. Парез мягкого неба слева. Выраженные дисфагия, дисфония, дизартрия.

Сила в конечностях – 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы D<S.

Патологических стопных знаков нет. Выраженная динамическая гемиатаксия слева,

грубая стато-локомоторная атаксия. Гемигипестезия справа.

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи – без

патологических изменений

Липидный профиль: холестерин – 8,0 ↑(5,16 – 6,18) ммоль/л, триглицериды – 2,3

↑ (0,4-1,53) ммоль/л, ЛПВП – 1,52 (0,73-1,75) ммоль/л, ЛПНП – 4,2 ↑ (0,9 – 1,8) ммоль/л.

Аутоантитела: антитела к двуспиральной ДНК 6,00 МЕ/мл (N<10), антитела к ядерным антигенам 0,3 (N<10), антитела к фосфолипидам IgG – 2,03 МЕ/мл (N<10),

антитела к фосфолипидам IgM – 1,3 МЕ/мл (N<10) – в пределах нормы.

Гомоцистеин – 5,2 мкмоль/л (4,0-11,0 мкмоль/мл)

ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ – без патологии.

МРТ головного мозга: В бассейне задней нижней мозжечковой артерии (в левом полушарии мозжечка) определяется зона острой ишемии размерами 9,5 мм.

Дуплексное сканирование БЦА: Эхографические признаки стенозирующего атеросклероза БЦА: стеноз устья правой подключичной артерии до 40% гетерогенной с преобладанием гиперэхогенного компонента и акустической тенью АСБ (Рис. 3.3), стеноз устья левой позвоночной артерии до 65% гетерогенной с преобладанием гиперэхогенного компонента АСБ (Рис. 3.4). Стеноз правой ОСА в области бифуркации до 30% небольшой гетерогенной АСБ с ровными контурами.

58

Рисунок 3.3 ДС БЦА пациента В.

Пояснения к рисунку: ПГС – плечеголовной ствол, пПКлА – правая подключичная артерия, пОСА – правая общая сонная артерия; стрелкой указана гетерогенная с преобладанием гиперэхогенного компонента и акустической тенью АСБ в устье пПКлА, стенозирующая просвет артерии до 35-40% по диаметру.

59

Рисунок 3.4 ДС БЦА пациента В.

Пояснения к рисунку: лПКлА – левая подключичная артерия, лПА – левая позвоночная артерия (V1-сегмент); стрелкой указана гетерогенная с преобладанием гиперэхогенного компонента АСБ в устье лПА, стенозирующая просвет артерии до 60-65% по диаметру.

ЭХО-КГ: патологии не выявлено.

За время нахождения в стационаре состояние пациента с положительной динамикой: отмечалось уменьшение степени выраженности дизартрии, дисфагии,

атаксии, нормализовались показатели гемодинамики на фоне гипотензивной терапии.

Пациент самостоятельно передвигается и самостоятельно обслуживает себя. Через месяц

санаторно-курортного лечения пациент полностью вернулся к трудовой деятельности.

Таким образом, у молодого пациента в возрасте 39 лет, развился ишемический

атеротромботический инсульт на фоне имеющейся выраженной дислипидемии,

стенозирующего атеросклероз БЦА с формированием осложненной АСБ в

ипсилатеральной позвоночной артерии.

60