Наиболее важными симптомами из числа местных:

1. болезненность в правой подвздошной области;

2. локальное напряжение мышц брюшной стенки;

3. симптом Щеткина-Блюмберга. Пальцевое ректальное исследование, а у женщин бимануальное вагинальное исследование позволяют провести дифференциальный диагноз и избежать диагностических ошибок. При ректальном и вагинальном исследованиях у больных острым аппендицитом определяется болезненность передней стенки прямой кишки, правого свода.

Для острого аппендицита характерен лейкоцитоз разной степени выраженности, обычно около (9-12) • 10⁹/л, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, постепенное повышение СОЭ

При атипичном расположении червеобразного отростка нет столь яркой клинической картины острого аппендицита, поэтому необходимо проведение дифференциального диагноза с другими заболеваниями.

Кроме того, атипично протекает острый аппендицит у беременных, детей и стариков

Атипичные формы острого аппендицита:

• ретроцекальное,

• высокое (подпеченочное),

• низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка.

Ретроцекальный аппендицит, особенно при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, когда последний не имеет сообщения с брюшной полостью, труден для диагностики, поэтому поздно диагностируется, что приводит к развитию осложнений (псоас-гнойник, паранефрит и др.).

• Жалобы: боли в правой половине живота или поясничной области, нередко боли иррадиируют в паховую область, правую ногу; возможно учащенное мочеиспускание.

• Осмотр: живот участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, но часто положителен симптом поколачивания, т.е. клинически превалируют признаки острой почечной патологии, требуется проведение дифференциального диагноза.

• Диагностика базируется на знании особенностей течения. При отсутствии клиники типичного аппендицита необходимо более тщательное исследование Петитова треугольника справа (симптом – появление боли при надавливании пальцем с усилением боли при отнятии пальца; может появляться боль при ощупывании гребня подвздошной кости справа).

При высоком положении слепой кишки с червеобразным отростком, когда червеобразный отросток верхушкой располагается в подпеченочном пространстве, острый аппендицит протекает атипично, необходим дифференциальный диагноз с острым холециститом. Боли при остром холецистите в эпигастрии и правом подреберье, где определяются ограничение брюшной стенки в акте дыхания, мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Ортнера, т.е. местные признаки острого воспаления желчного пузыря. Но при детальном изучении развития болезни удается уточнить, что нет определенной связи начала приступа с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи), рвота однократная или ее вовсе нет. Для холецистита свойственна многократная рвота, нередко с примесью желчи. Отсутствуют симптомы: иктеричность склер, иррадиация болей в плечо, лопатку, увеличение желчного пузыря. УЗИ позволяет четко визуализировать состояние печени и желчного пузыря

Высокое расположение отростка может сопровождаться симптомами правосторонней нижнедолевой пневмонии: из-за болей ограничение подвижности диафрагмы, усиление болей при глубоком дыхании, повышенная температура, лейкоцитоз. Необходимо изучать состояние не только живота, но и органов грудной клетки, что позволит избежать ошибочного диагноза и провести соответствующее лечение.

Острый аппендицит при низком (тазовом) расположении слепой кишки и червеобразного отростка протекает атипично. У женщин он проявляется клиническими признаками острой генитальной патологии: аднексита, сальпингита, разрыва или перекрута кисты яичника, апоплексии его и даже прервавшейся трубной беременности. У мужчин заболевание характеризуется дизурическими расстройствами, реже диареей.

Острый аппендицит при тазовом положении червеобразного отростка и все названные заболевания имеют много общего: боли внизу живота без четкой локализации, повышенная температура. Живот обычной формы или слегка вздут в нижних отделах, в акте дыхания участвует активно, мягкий, но болезненный над лоном. Очень важно у каждой женщины подробно выяснять гинекологический анамнез: менструации, беременности, роды, аборты, способы предохранения. Обязательно вагинальное исследование, позволяющее дифференцировать острый аппендицит от других заболеваний. При аппендиците отмечается болезненность правого или заднего свода. При гинекологических заболеваниях положителен симптом Познера (маятникообразное покачивание шейки матки болезненно), наблюдается нависание сводов, пальпация болезненных придатков матки, кист, симптом Промптова (появление болезненности при отодвигании матки кверху пальцем, введенным per vaginum или per rectum). Решающее значение имеет УЗ-диагностика.

При остром воспалении придатков матки (аднексите, сальпингите) в начальном периоде удается прощупать яичник, маточные трубы и отметить их болезненность.Более доступны пальпации маточные трубы, заполненные экссудатом (Hydrosalpinx) или гноем (Pyosalpinx), воспалительные инфильтраты. Высокая температура, гнойные влагалищные выделения подтверждают гинекологическое заболевание.

Следствием острого воспаления придатков матки может быть пельвиоперитонит.

Распространение воспаления за пределы малого таза сопровождается напряжением мышц внизу живота, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Считается, что пельвиоперитонит протекает легче аппендикулярного, сравнительно медленнее прогрессирует, т.к. при пельвиоперитоните более выражены слипчивый процесс и тенденция к ограничению воспаления. Лечение пельвиоперитонита консервативное, однако при невозможности исключить острый аппендицит необходима срочная операция – нижнесрединная лапаротомия под наркозом. При этом возможен вторичный аппендицит.

Перекрученная киста яичника при ее некрозе и разрыве сопровождается острыми болями, признаками раздражения брюшины. При бимануальном исследовании удается определить гладкое, округлое, болезненное образование с четкими контурами, при вагинальном исследовании отмечается связь его с маткой. При разрыве и опорожнении кисты развиваются признаки перитонита.

Внематочная беременность, чаще трубная, также может сопровождаться признаками острого аппендицита, особенно если происходит кровоизлияние в полость трубы (трубный аборт) или разрыв трубы, но с небольшим внутрибрюшным кровотечением. При тяжелом внутрибрюшном кровотечении, когда имеют место как общие (обморок, тахикардия, частый слабый пульс, низкое АД, бледность кожных и слизистых покровов), так и местные (наличие притупления в отлогих местах живота, нависание заднего свода влагалища) признаки, нет необходимости проводить дифференциальный диагноз с острым аппендицитом.

При трубном аборте и разрыве трубы с небольшим кровотечением нет явных клинических признаков анемии, а местно отмечаются болезненность в правой подвздошной области и раздражение брюшины при мягком животе; рег vaginum – кровянистые выделения, несколько увеличенная матка более мягкой консистенции, реже удается прощупать утолщенную маточную трубу.

Разрыв яичника (апоплексия) сопровождается острыми болями внизу живота, тошнотой, рвотой, иногда обмороком. Живот мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Вагинальное исследование недостаточно информативно. Диагноз труден, больные чаще оперируются по поводу острого аппендицита. Обнаружение в малом тазу даже следов крови всегда должно сопровождаться тщательной ревизией яичников, так как разрывы могут быть «точечными», едва заметными.

Атипично протекает острый аппендицит у беременных женщин. С пятого месяца беременности червеобразный отросток со слепой кишкой меняет свое обычное положение кверху и кзади (рис. 244). Возможные перегибы отростка приводят к нарушению кровообращения и опорожнения его, эти факторы предрасполагают к развитию острого аппендицита, нередко деструктивного. Локализация болей становится нетипичной, четкое напряжение мышц отсутствует из-за перерастяжения брюшной стенки. Все это затрудняет диагностику. Помогает опять же подробное выяснение анамнеза. Пульс учащен, температура повышена, лейкоцитоз. Кроме того, надавливание на левый угол матки сопровождается болью в правой половине живота. Беременная женщина с острым аппендицитом нуждается в экстренной операции вне зависимости от сроков беременности во избежание осложнений и преждевременных родов.

Острый аппендицит у пожилых людей протекает со стертой клинической картиной. В червеобразном отростке наблюдаются склеротические и атрофические изменения, нередко полная облитерация просвета. За счет атеросклеротических, тромбоэмболических изменений сосудов брыжеечки червеобразного отростка преобладают деструктивные формы острого аппендицита. Реактивность снижена, поэтому клинические признаки, как общие, так и местные, слабо выражены. Острый аппендицит у большинства больных в начале заболевания протекает без четко выраженного болевого синдрома, начинается исподволь: появляются диспепсические симптомы – тошнота, вздутие живота, задержка стула и газов. Вследствие атонии кишечника или спастического колита часто отмечаются копростазы. Больные принимают очистительные клизмы.

При объективном обследовании симптомы острого аппендицита выражены слабо, температура нередко нормальная, нет явного напряжения мышц и болезненности при пальпации, лейкоцитоз незначителен.