11.3. Порядок оплаты законченного случая лечения в стационарных условиях на основе ксг

Оплата медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств ОМС, оказанной в стационарных условиях по утвержденной стоимости законченного случая лечения заболевания в разрезе КСГ производится по персонифицированным реестрам счетов по утвержденным в установленном порядке тарифам случая лечения по КСГ, умноженным на коэффициент уровня потребления коммунальных услуг, приведенный в таблице 1.3.9. приложения 1 Тарифного соглашения.

Перечень медицинских организаций, оплата законченного случая лечения в стационарных условиях которых производится по КСГ, приведен в таблице 1.3.8. приложения 1 к Тарифному соглашению.

Тариф одного пролеченного случая лечения по КСГ определяется по следующей формуле:

Т_сл = БС * Ки_сл , где:

БС – базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;

Ки_сл – интегрированный коэффициент оплаты для данного случая.

Интегрированный коэффициент оплаты для конкретного случая рассчитывается с учетом установленных коэффициентов оплаты по следующей формуле:

Ки_сл = Кз_ксг * Кс_хксг * Ккр_хксг * Ку_ксг * Кус_мо * Кскп_вг , где:

Кз_ксг – коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный пролеченный случай;

Кс_хксг - коэффициент сложности оперативных вмешательств для хирургических групп;

Ккр_хксг - коэффициент кратности оперативных вмешательств для хирургических групп;

Ку_ксг – управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный пролеченный случай (используется в расчетах, в случае если для данной КСГ определен указанный коэффициент);

Кус_мо – коэффициент уровня стационара, в котором был пролечен пациент (используется в расчетах, в случае если для данной медицинской организации определен указанный коэффициент);

Кскп_вг – коэффициент сложности курации пациента для возрастной группы, к которой относится пациент (используется в расчетах, в случае если для данной возрастной группы определен указанный коэффициент).

КСГ подразделяются на два раздела: хирургические и терапевтические (педиатрические). Если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено оперативное вмешательство, оплата осуществляется по хирургической КСГ. Если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось оперативное вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической (педиатрической) КСГ.

Коэффициент сложности оперативных вмешательств применяется в зависимости от категории сложности хирургических операций, определяемой в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 30 октября 2012 г. N 1652 «О порядке кодификации оперативных вмешательств».

В случае, когда пациенту проведено более одного оперативного вмешательства, к тарифу законченного случая хирургического профиля КСГ применяются максимальный коэффициент сложности оперативных вмешательств из оказанных пациенту и соответствующий коэффициент кратности оперативных вмешательств.

Коэффициент кратности применяется вне зависимости от дат проведения оперативных вмешательств за один период госпитализации, в том числе при проведении нескольких оперативных вмешательств одновременно.

Оплата законченного случая лечения по КСГ производится по персонифицированным реестрам счетов в соответствии с утвержденной базовой ставкой финансирования стационарной медицинской помощи и коэффициентами, приведенными в таблицах 1.3.1 - 1.3.6 Приложения 1 к Тарифному соглашению. В процессе расчета законченного случая лечения по КСГ в реестрах счетов при каждом умножении на соответствующий коэффициент (коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, коэффициент сложности оперативных вмешательств, коэффициент кратности оперативных вмешательств, управленческий коэффициент, коэффициент уровня стационара, коэффициент сложности курации пациента для возрастной группы) производится округление до целых копеек.

Предусматривается следующий приоритет применения указанных коэффициентов: коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, коэффициент сложности оперативных вмешательств, коэффициент кратности оперативных вмешательств, коэффициент уровня стационара, коэффициент сложности курации пациента для возрастной группы, управленческий коэффициент.

Структура расходов тарифа случая лечения по КСГ приведена в таблице 1.3.7 приложения 1 к Тарифному соглашению.

Стоимость законченного случая лечения больного по КСГ включает в себя стоимость оказания стационарной медицинской помощи в основных (лечебных) отделениях, в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации, медицинских услуг (РКТ, МРТ) по всем видам затрат медицинских организаций (за исключением расходов, указанных в пункте 1 раздела IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 25.12.2013 №1054, а также расходов в части капитального ремонта и проектно-сметной документации для его проведения).

Оплата законченного случая лечения по КСГ в случае нахождения больного на койке менее 4-х дней производится в размере 50% от стоимости законченного случая по КСГ, определенной для данного больного.

Случай повторной госпитализации пациента с одним и тем же диагнозом и (или) по поводу осложнения основного заболевания в течение 30 дней после выписки больного из стационара оплачивается только по результатам экспертизы качества медицинской помощи (в том числе очной экспертизы).