Варикозная болезнь, хвн варикозная болезнь

Варикозная болезнь - заболевание с прогрессирующим течением, вызванное необратимыми изменениями в поверхностных, коммуникантных и глубоких венах. Характеризуется нарушением венозного оттока крови из-за вертикальных и горизонтальных патологических рефлюксов и дисфункции мышц венозной помпы нижних конечностей, обусловленное врожденной или приобретенной недостаточностью венозной системы и проявляющееся синдромом варикоза, а также рядом клинических осложнений (тромбофлебит, трофические кожные расстройства вплоть до развития язвы, кровотечения).

Анатомия. Венозная система нижних конечностей разделена на четыре общих области.

a. Глубокая венозная система включает большеберцовые, подколенные, бедренные и подвздошные вены.

б. Поверхностная венозная система состоит из подкожных вены (большая и малая подкожная вена и их притоки).

в. Соединительная венозная система - сеть вен (перфорантные и коммуникантные вены) соединяющих поверхностную и глубокую венозные системы с клапанами, которые направляют кровоток только от поверхностной к глубокой системы.

д. Венозные клапаны имеются во всех венах нижних конечностей, предотвращая обратный кровоток в венах. Клапаны предотвращают венозную гипертензию, когда пациент находится в вертикальном состоянии. Кроме того, они гарантируют движение крови из поверхностной в глубокую систему, и затем возврат к сердцу во время ходьбы

Физиология венозного кровообращения.

Кровоток в нижних конечностях осуществляется за счет сердечного выброса. Конечное артериальное давление на артериальном конце капилляра около 20мм.рт.ст.,но этого достаточно для возврата крови к сердцу.

Кровь из мышц ног возвращается через глубокие вены. Кровь из кожи и поверхностных тканей, расположенных снаружи от глубокой фасции, поступает через большую и малую подкожные веныв систему перфорантных вен и затем в глубокую венозную систему, возвращающую до 80% венозной крови. Клапаны предотвращают обратный ток крови из глубокой венозной системы в поверхностную.

Механизмы, способствующие венозному оттоку из нижних конечностей

- остаточное артериальное давление после прохождения крови через систему микроциркуляции (vis a tergo)

- Функция клапанного аппарата вен

- работа «мышечной помпы».

- пульсация соседних артерий.

- присасывающее действие грудной клетки и диафрагмыпри дыхании, правых отделов сердца в фазу диастолы (vis a fronte)

- присасывающее действие сердца во время диастолы.

- венозный тонус.

«Венозно-мышечная помпа».

При упражнениях мышцы голени и бедра сокращаются, сдавливая вены, и выбрасывают кровь к сердцу. Направление кровотока контролируется венозными клапанами. Давление в течение ходьбы в мышцах голени достигает 200-300mmHg, и этого более чем достаточно, чтобы продвинуть кровь к сердцу.

- В течение фазы расслабления давление в мышцах голени падает до низкого уровня и кровь из поверхностных вен через перфорантные вены поступает в глубокую венозную сеть. Вследствие этого - давление в поверхностных венах падает в течение ходьбы. Это может быть проверено измерением давления в поверхностных венах стопы. Обычно, давление в поверхностных венах стопы и лодыжки падает во время ходьбы от 80-100 мм.рт.ст. к 20 мм.рт.ст.

- Эта способность уменьшать давление в поверхностной венозной системе является показателем здорового состояния нижней конечности. У пациентов с поврежденными венами, при которых поверхностное венозное давление не падает в течение выполнения упражнения, (получило название «амбулаторной венозной гипертензии») может развиться варикозная экзема, повреждение кожи и, в конечном счете, образование трофической язвы.

Виды вено-венозного сброса (рефлюкса) вследствие клапанной недостаточности

1. Несостоятельность сафено-феморального анастомоза

2. Рефлюкс по перфорантным венам

3. Несостоятельность сафено-подколеного соединения

4. Рефлюкс по варикозным венам

Формы ВБ (классификация ВБ (РФ,2002))

- внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;

- сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

- распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;

- варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - полиэтиологическое состояние (синдром), осложняющее все ХЗВ и характеризующееся хронической прогрессирующей венозной гипертензией, анатомической и патофизиологической дисфункцией вен (как клапанного аппарата, так и собственно венозной стенки), патологическим рефлюксом крови в поверхностных, глубоких и перфорантных венах, вторичными изменениями преимущественно покровных тканей конечности.

Классификация ХВН нижних конечностей

Степень ХВН	Основные клинические симптомы
0	Отсутствуют
1	Синдром «тяжелых ног», преходящий отек
2	Стойкий отек, гипо- или гиперпигментация, липодермосклероз, экзема
3	Венозная трофическая язва

Осложнения:

1. Венозная экзема

2. Венозная пигментация

3. Липодерматосклероз

4. Поверхностный тромбофлебит

5. Образование язвы

6. Тромбоз глубоких вен

7. Кровотечение из варикозных вен

Варикозная болезнь вен нижних конечностей - полиэтиологическое заболевание, в генезе которого имеют значение наследственность, нарушение гормонального статуса, ожирение, особенности образа жизни, беременность. Примерно у 25 % больных близкие родственники страдают одной из форм венозной патологии ног. Последнее связано с унаследованием дефекта соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием варикозной болезни с геморроем, грыжами передней брюшной стенки.

Возникновению варикозной болезни способствуют хронические запоры и метеоризм, которые приводят к продолжительному повышению внутрибрюшного давления. Дисгормональные состояния также могут способствоватьразвитию варикозной болезни. Их роль в последние годы возрастает в связи с применением заместительной гормональной терапии в период пред- и постменопаузе с целью лечения ранних проявлений климактерического синдрома, а также для профилактики позднихнарушений обмена веществ. Варикозное расширение вен чаще наблюдается у женщин с поздним установлением менструального цикла, а также применяющих средства гормональной контрацепции. Беременность традиционно считается одним из основных факторов риска развития этой болезни.

Начальным проявлением варикозной болезни нижних конечностей есть телеангиэктазии или варикозно расширенные подкожные вены.

Варикоз - наиболее общий признак - это извитое расширение вен. Может протекать ассимптомно или вызывать дискомфорт в нижних конечностях, локальную боль или отек, но физиологически говоря, варикоз это понятие, когда имеется обратный кровоток через дефектные клапаны. Варикозное расширение подкожных вен и их крупных ветвей - (это крупные венозные стволы до 5-15мм диаметром), обычно начинает развиваться на голени, позже варикоз появляется на бедре.

Клиническая оценка проявления ХВЗ (варикозной болезни в т.ч)

1. Косметический

2. Признаки усталости и тяжести

3. Признаки зуда и утолщения кожи 4. Кровотечение

5. Флебиты

6. Экзема, липодерматосклероз

7. Изъязвление

Варикоз может развиваться и в более мелких венах кожи, до 0,5 мм в диаметре, которые видны как нитевидные вены фиолетового или красного цвета. Более крупные вены (1-3 мм), расположенные непосредственно под кожей, могут также представляться как незначительный варикоз - так называемый ретикулярный варикоз. Когда патологический процесс изначально возникает в поверхностной венозной системе н/конечностей, вовлекая перфорантные вены это рассматривается как первичный варикоз. Варикозное изменение поверхностных вен, развивающийся вторично из-за венозной гипертензии глубокой венозной системы (тромбоз, облитерация, гипоплазия, артериовенозные свищи) получило название вторичный варикоз.

Для определения причин развития варикозной болезни необходимо тщательно собрать анамнез и выполнить объективное обследование больного, в частности его нижних конечностей. Это поможет провести дифференциальную диагностику первичного варикоза со вторичным.

Дифференциально-диагностические критерии варикозного синдрома

Симптомы	Варикозная болезнь	Посттромбофлебитическая болезнь	Врожденная венозная дисплазия
Начало заболевания	Возраст 20-40 лет	Часто в возрасте 40-60 и более лет	С детства
Варикозное расширение вен	Чаще всего в бассейне большой подкожной вены	Появляется спустя несколько месяцев от начала заболевания в бассейне большой подкожной вены	Появляется в детстве по медиальной поверхности бедра и голени
Варикоз над лобком и на передней брюшной стенке	Не встречается	Часто	Часто

Диагностическая программа должна определять объем и характер поражения венозной системы нижних конечностей и получить ответы на такие вопросы: 1.Причина варикозного синдрома - пораженные глубокие вены?

2.Есть ли рефлюкс через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустья?

3.Локализация сафенофеморального и сафенопоплитеального соустья.

4.Состояние клапанов большой и малой подкожных вен.

5.Состояние периферических вен.

Функциональные пробы, которые помогут определить состояние основных поверхностных, глубоких и перфорантных вен.

Физикальное обследование и проведение функциональных проб (Троянова - Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Пратта, Гаккенбуха и др.) направлено для определения источника варикоза. Жгут часто заменяется рукой врача, сдавливая большую или малую подкожные вены, при этом оценивается скорость заполнения вен. Успех проб со жгутом зависит от способности врача оценить варикоз и скорость их заполнения. Это может быть легко в случае большого варикоза, но может быть очень трудно с менее выраженными варикозными венами. Требуется значительная практика для успешного применения этих проб.

Ультразвуковая допплерография позволяет оценить проходимость вен и состояние их клапанного аппарата является в настоящее время минимальным уровенем исследования, требуемого для лечения пациента с заболеваниями вен. Допплеровское исследование может использоваться, для исключения артериальной патологии и обнаружения венозного рефлюкса. Это исследование проводиться у пациента в положении стоя.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветным кодированием потоков крови позволяет достоверно определить анатомо-морфологические изменения венозного сосудистого русла. Дуплексное ангиосканирование - оптимальный способ точного установления локализации перфорантных вен в зонах наиболее частого их размещения: медиальная поверхность нижней трети голени, верхняя треть задней поверхности голени, медиальная поверхность бедра в нижней трети. Перфорантная вена с клапанной недостаточностью распознается как трубчатая структура диаметром до 0,3 см, проходящая сквозь собственную фасцию голени или бедра и впадающая в глубокую вену. Как правило, непосредственно под трофической язвой недостаточные перфорантные вены отсутствуют, они локализуются по ее латеральному краю. Рентгеноконтрастную флебографию применяют редко из-за возможности получать нужную информацию с помощью ультразвукового обследования и без риска развития ряда осложнений, характерных для инвазивных методов исследования.

Восходящая флебография выполняется канюлированием вен стопы с последующим введением контраста. Сдавливающий жгут накладывается сразу выше лодыжки, чтобы направить кровоток в глубокие вены.

Нисходящая флебография. Здесь канюлируется бедренная вена, и контраст вводится у пациента стоя. Более тяжелый, чем кровь, контрастный материал поступает вниз в конечность через несостоятельные клапаны. Восходящая и нисходящая флебография дают также много информации, как и проводимая дуплексная ультрасонография.

Лечение хронических заболеваний вен

4 принципа лечения ХВН

1. Медикаментозная терапия

2. Компрессия

3. Склеротерапия

4. Хирургическое лечение

Первый этап - хирургическое лечение. При функциональных расстройствах одновременно или же по завершении хирургического вмешательства на венозной системе нижней конечности назначают консервативное лечение, которое включает компрессионную терапию и фармакологические средства (второй этап). Если же течение заболевания сопровождается тяжелыми трофическими расстройствами или выраженным отечным синдромом, то хирургическому вмешательству должно предшествовать консервативное лечение ХВН и длится до полной реабилитации пациента.

Третий этап помощи больным варикозной болезнью - профилактика прогрессирования или рецидива заболевания, пациентам необходимо проводить постоянную или же периодическую компрессионную терапию и рекомендовать применение флеботропных препаратов.

Хирургическое вмешательство - наиболее радикальный метод лечения варикозной болезни. Основным этапом хирургического лечения варикозной болезни есть ликвидация рефлюкса. Операция - кросэктомия (операция Троянова) включает в себя обязательную перевязку и отсечение большой подкожной вены сразу у места впадения ее в бедренную вену и одновременное пересечение всех притоков, впадающих в указанный сегмент.

Пункционное склерозирование вен при варикозной болезни необходимо применять только при отсутствии патологического вено-венозного перетока венозной крови. Показано в таких случаях:

-внутрикожный варикоз или телеангиэктазии;

-ретикулярный варикоз;

-варикоз притоков большой и малой подкожных вен при условии сохраненной функции их клапанов;

-рецидив после операции по поводу варикозной болезни (возможна комбинация склерозирования с повторной операцией);

-при противопоказаниях к оперативному лечению варикозной болезни при условиях ликвидации вено-венозного перетока крови.

Значительный косметический эффект достигается также благодаря лазеротерапии ретикулярных форм варикозной болезни и телеангиэктазий.

Компрессионное лечение и фармакотерапия. Компрессия нижних конечностей - основной патогенетический способ консервативного лечения варикозной болезни, к относительным противопоказаниям которого можно отнести облитерирующие заболевания артерий и повышенную чувствительность кожи к компонентам компрессионной одежды, эластичных бинтов.

Некоторые из недостатков компрессионной терапии эластичным бинтом можно устранить, применив специальный медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготки).

Медицинский компрессионный трикотаж разделяют на профилактический (сжатие на уровне щиколоток не выше 18 мм рт. ст.) и лечебный (от 18,5 до 60 мм рт. ст.

Основная цель компрессионной терапии состоит в уменьшении или устранении хронической венозной недостаточности, профилактике рецидива варикозной болезни после флебектомии, а также в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации, сохранении трудоспособности и повышении качества жизни пациента.

Основными задачами консервативной терапии следует считать:

-устранение или минимизацию факторов риска (коррекция образа жизни, питание, рациональное трудоустройство);

-улучшение флебогемодинамики (эластичная компрессия, медикаментозное лечение, лечебная физкультура);

-нормализацию функции венозной стенки;

-коррекцию нарушения микроциркуляции, гемореологии, лимфооттока;

-предупреждение или устранение воспалительного процесса.

Консервативная терапия ХВН показана, если невозможно радикальное или паллиативное хирургическое лечение. Консервативная терапия также необходима для проведения предоперационной подготовки и послеоперационных реабилитационных мероприятий, для предупреждения рецидива и предотвращение тяжелых осложнений болезни.

Основными направлениями лечения синдрома ХВН являются:

-увеличение емкости венозного русла нижних конечностей;

-устранение патологического рефлюкса (вертикального, горизонтального, поперечного);

-устранение лейкоцитарной агрессии и воспалительной реакции;

-улучшение лимфатического дренажа.

Фармакотерапия. Для повышения тонуса венозной стенки показано применение целого ряда флеботропных препаратов. Тактика фармакотерапии. Необходимо придерживаться некоторых принципов, которые можно считать определяющими в лечении патологии. Лечение должно быть курсами. В одних пациентов это короткие курсы или эпизодичное лечение, в других - регулярное и более продолжительное, в среднем до 2-2,5 месяцев.

Учитывая клинику заболевания, необходимо использовать комбинацию разных по механизму действия лечебных средств.

Первый (начальный) этап - парентеральное введение лечебных средств для более быстрого получения клинического эффекта. Назначают терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифилин), антибиотиками широкого спектра действия, нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен), антиоксидантами.

На втором (консолидирующем) этапе эффект лечения необходимо закрепить. Больной продолжает получать дезагрегантную и антибиотикотерапию. Дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, доксиум и др.). Этап длится до 2-х недель, но при необходимости можетпродолжаться до 1 месяца.

На этом же этапе назначают поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать и на третьем (поддерживаемом) этапе лечения,длительность которого2-2,5 месяцев. Топические врачебные формы (антисептики, раневые покрытия, гели, мази) назначают, в зависимости от клинических проявлений патологии, стадии раневого процесса, на всех этапах лечения.

Физиотерапия и лечебная гимнастика. Задачи последней способствовать улучшению тканевого обмена, активизация ферментативных и трофических процессов, стимуляция венозного оттока, лимфооттока.

Магнитотерапия, радоновые ванны.

Лечебная гимнастика является важным фактором регуляции венозного оттока. При ХВН противопоказаны упражнения вположении стоя с чрезмерными нагрузками. Именно указанные факторы сопровождаются венозным застоем. На гемодинамику активно влияют дыхательные движения. Нельзя включать в программу ЛФК занятия с игровым или состязательным эффектом, ведь они сопровождаются риском травмирования, которое может вызвать ухудшение течения заболевания. Наиболее эффективный вид лечебной физкультуры для больных из ХВН - это упражнения в бассейне. Существенное снижение гравитационного фактора в воде и сокращение берцовых мышц в оптимальном режиме обеспечивают противоотечный эффект. При этом уменьшается ощущение тяжести, усталости, боль в дистальных отделах конечностей. Целесообразно рекомендовать

больным дозированную ходьбу (2-3 км в день) в спокойном темпе с обязательным использованием компрессионного трикотажа. Обоснованными при ХВН есть упражнения, которые выполняются лежа, в горизонтальном положении с приподнятыми нижними конечностями, с большим объемом движений в тазобедренных и голеностопных суставах и умеренными усилиями для мышц голени и бедра.