Острые венозные тромбозы, птфс

Венозный тромбоз

Наиболее часто тромбоз развивается в глубоких венах нижних конечностей. Тромбоз может возникнуть спонтанно или после травмы конечности.

Факторы, которые приводят к развитию венозного тромбоза

Этиология.

Клинические подозрения на глубокий венозный тромбоз или эмболию легочной артерии стимулируют усилия по выявлению факторов риска для венозных тромбозов

Первоначально они были описаны Вирховым более века назад (триада Вирхова). Он предположил, что следующие факторы могут привести к свертыванию крови в венах.

1. Изменения в стенке сосуда с повреждением эндотелия вследствие травмы или воспаления. Это, как известно, происходит после перенесенного в прошлом тромбоза глубоких вен.

2. Уменьшение скорости кровотока в венах. В современной медицинской практике это происходит во время и после операций, а также при тяжелых состояниях пациентов, например, таких как инсульт, инфаркта миокарда.

3. Повышение свертываемости крови. Это также происходит после операции, наличии инфекции или злокачественной опухоли.

На настоящий момент гораздо более известно о каскаде свертывания, что приводит к отложению тромба, а также о фибринолитической системе, которая лизирует тромб.

Врожденные изменения в любой из этих систем может привести к повышенному риску тромбообразования у индивидуума.

Аномалии тромбообразования и фибринолиза, которые приводят к увеличению риска венозного тромбоза

1. Врожденные

- дефицит антитромбина III, протеина С или протеина S.

- антифосфолипидные антитела или волчаночный антикоагулянт

- генный дефект V фактора Leiden или устойчивый активированный белок C.

- дисфибриногенемии

2. Приобретенные

- антифосфолипидные антитела или волчаночный антикоагулянт

Тромбофилия

Дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S и V фактора Лейдена, как было ранее сказано, приводят к венозному тромбозу у молодых пациентов, иногда с серьезными последствиями или со смертельным исходом.

У любого пациента со случаем венозного тромбоза следует искать семейную историю тромботических эпизодов. Спонтанный венозный тромбоз может произойти после травмы ноги, например, при вывихе лодыжки, вследствие инфекции или после периода неподвижности.

Риск развития венозной тромбоэмболии

I. Высокий риск

1.Общие и урологические операции у пациентов в возрасте старше 40 лет с недавней историей перенесенного тромбоза глубоких вен или легочной эмболии Обширная операция в тазу или брюшной полости или злокачественное заболевание

2 Крупные ортопедические операции на нижних конечностях

II. Умеренный риск

Общая хирургия у пациентов в возрасте старше 40 лет продолжительностью 30 минут и более, и у пациентов в возрасте до 40 лет, применяющие оральные контрацептивы

III. Низкий риск

Несложные хирургические вмешательства у пациентов в возрасте до 40 лет без дополнительных факторов риска. Малая хирургия (т.е. менее чем 30 минут) у пациентов в возрасте старше 40 лет без дополнительных факторов риска

Факторы риска для венозной тромбоэмболии

Факторы пациентов

• Возраст

• Ожирение

• Варикозное расширение вен

• Неподвижность

• Беременность

• Послеродовой период

• Терапия высокими дозами эстрогенов

• Перенесенные тромбоз глубоких вен или легочной эмболии

• Тромбофилия

• Дефицит антитромбина III, протеина С или протеина S

• Анти-фосфолипидный синдром

Заболевания или хирургическая процедура

• Травма или хирургия, особенно таза, бедра, нижней конечности

• Злокачественные новообразования, особенно органов малого таза, абдоминальные метастазы

• Сердечная недостаточность

• Недавно перенесенный инфаркт миокарда

• Паралич нижней конечности (ей)

• Инфекционные заболевания

• Воспалительные заболевания кишечника

• Нефротический синдром

• полицитемия

Диагностика тромбоза глубоких вен

Наиболее значимыми проявлениями тромбоза глубоких вен являются боли в икре и отек на лодыжке.

Некоторые пациенты с тромбозом глубоких вен нижней конечности могут не иметь каких-либо симптомов венозного тромбоза со стороны конечности, однако присутствует тяжелая одышка из-за легочной эмболии.

Клинические проявления тромбоза глубоких вен

•Отек

•Боль

•Покраснение или отсутствие видимых признаков

•Расширенные поверхностные вены

•Боли в голени

•Субфебрилитет

Диагностика тромбоза глубоких вен

Дуплексная ультрасонография, потому что это безопасный, неинвазивный метод исследования. Если он недоступен, то необходимо выполнить восходящую антеградную флебографию. Для диагностики легочной эмболии считается стандартом исследования и заменой изотопного сканирования, усовершенствованная спиральная компьютерная томография (СКТ).

Дифференциальный диагноз включает

•разрыв кисты Бейкера,

•поверхностный тромбофлебит, •гематомы мышц голени

•разрыв подошвенного сухожилия.

Все эти диагнозы могут быть выявлены при УЗИ, которое имеет преимущество, так как позволяет обследовать мягкие ткани, что не в состоянии сделать при флебографии.

Лечение тромбоза глубоких вен

Стандартное лечение включает внутривенное введение гепарина, в дозе, скорректированной в соответствии с весом пациента и под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Продолжительность лечения гепарином должно быть не менее 5 дней. Цель состоит в минимизации риска легочной эмболии, оборвать образование новых тромбов и способствовать лизису тромбов. В то же время, пациент должен начать принимать варфарин. В данном случае цель состоит в уменьшении риска дальнейшего рецидива венозного тромбоза. Варфарин не удаляет тромб из заблокированных вен, и продолжительность лечения (обычно 3-6 месяцев) выбирается таким образом, чтобы предотвратить дальнейшие эпизоды венозных тромбозов. Дозировка варфарина контролируется путем измерения международного нормализованного отношения (МНО) регулярными анализами крови. Цифры МНО должны колебаться в пределах от 2,5 до 3,5. Пациентам с рецидивирующими венозными тромбозами следует принимать антикоагулянты на протяжении всей жизни.

Использование подкожных инъекций низкомолекулярного гепарина для лечения тромбоза глубоких вен является альтернативным методом антикоагулянтной терапии. Доза основана на весе пациента и лечение проводится без анализов крови для контроля дозы. Это было установлено, проводя надежную антикоагулянтную терапию без риска кровотечения. В дальнейшем это может стать очень удобным путем лечения пациентов с острым тромбозом глубоких вен, как больнице, так и на дому. Лечение начинается одновременно с приемом варфарина и контролируется с помощью МНО таким же образом, как и при внутривенном введении гепарина.

Венозная тромбэктомия. Иногда, массивный венозный тромбоз вен вызывает тяжелые нарушения кровоснабжения конечности, что приводит к ишемии и, в конце концов, гангрене. Такая хирургическая чрезвычайная ситуация требует быстрого разрешения венозной обструкции. Это может быть достигнуто при венозной тромбэктомии путем открытия бедренной вены через разрез в паху и удаления всех сгустков из глубоких вен конечности и таза. Эта операция может быть использована более широко, основываясь на предположении, что это приведет к уменьшению степени тяжести посттромботического повреждения вен после тромбоза глубоких вен.

Более современный метод лечения венозного тромбоза как тромболизис, проводимый путем проведения катетера в пораженные вены и вводя фибринолитические препараты, (стрептокиназа или тканевой активатор плазминогена (TPA) и др.), уменьшает потребность в этой операции.

Легочная эмболия

Легочная эмболия является потенциально смертельным осложнением тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Тромб из вен нижних конечностей отрывается от места его формирования, и перемещается через нижнюю полую вену и правые отделы сердца в легочную артерию. Это может привести к полному прекращению перфузии части, одного из или обоих легких. Это приводит к коллапсу или внезапной смерти у некоторых пациентов, требует неотложной медицинской помощи. Лечение включает в себя в полном объеме, немедленную антикоагулянтную терапию с внутривенным введением гепарина в сочетании со стандартными методами реанимации. Крупные эмболы могут быть излечены путем инфузии фибринолитических препаратов в легочную артерию при ее селективной катетеризации с помощью катетера, введенного через вену руки или ноги.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (кавафильтры)

У некоторых пациентов риск легочной эмболии очень велик, например, обширный венозный тромбоз нижней конечности, когда введение антикоагулянтов противопоказано (например, после геморрагического инсульта). В других, легочная эмболия происходит, несмотря на полную антикоагулянтную терапию с варфарином.

Легочная эмболия может быть предотвращена путем включения в нижнюю полую вену фильтра, который улавливает большие тромбы и предотвращает окклюзию легочные артерии. Эти фильтры, как правило, устанавливаются радиологом через бедренную или яремную вену под рентгенконтролем без необходимости открытой хирургической процедуры.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Как механические так и фармакологические методы эффективны в предотвращении тромбоза глубоких вен. Эластическое бинтование, градуированные компрессионные чулки, как было доказано в клинических испытаниях, уменьшают частоту тромбоза глубоких вен.

Устройства последовательной пневматической компрессии нижних конечностей, также снижают возникновение тромбоза глубоких вен у пациентов.

Фармакологические методы включают низкие дозы гепарина, низкомолекулярные гепарины, декстран и регулируемые дозы варфарина. Преимущества низкомолекулярных гепаринов по сравнению со стандартным гепарином включают введение дозы один раз в день и низкий риск кровотечений, что делает его более подходящим для использования вне стационара.

Профилактика тромбоза путешественников

Использование компрессионных чулок, физические упражнения во время полета и отказ от употребления алкоголя и снотворного.