3. Местные проявления заболевания (status locаlis):

Патологических изменений в области спины и ног не обнаружено.

4. Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: Хроническая артериальная ишемия Ⅱb по А.В. Покровскому

5. Результаты дополнительных методов исследования:

Заключение невролога: Органическое астеническое расстройство в сочетании с хроническим гипертензивным синдромом

Заключение терапевта: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск сердечной недостаточности 1 функционального класса, хронический гастрит вне обострения

Б/x анализ крови: ПТИ – 91%, МНО – 1,06; АЧТВ – 32,1; ТВ – 15,9; Фибриноген – 208.

Анализ крови на ВСК - 4'00''; эритроциты 5,2* 10^12; гемоглобин – 144; ЦП-0,83; тромбоциты – 175*10^9.

Общий анализ мочи: лейкоциты 2-3; плоский эпителий 2-4; слизь ++; соли: окс ++

ЭКГ: ЧСС – 60 уд/мин., синусовый ритм, замедление внутрипредсердной проводимости, неполная блокада правой ножки пуска Гиса, признаки гипертрофии ЛЖ.

МРТ шейного отдела: дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз) 2 стадии; экструзия диска C4-C5.

Рентгенография шейного отдела позвоночника: снижена высота дисков незначительно C2-C5, задние остеофиты C5-C6, смещенность передних краев C3-C6.

УЗИ почек: правая почка определяется в типичном месте, подвижность почки не повышена, контуры четкие,ровные, чашечно-лоханочная система не нарушена, эхогенность почечного синуса не повышена, размеры 121-63 мм, толщина паренхимы 17мм, есть аномальные эхосигналы – в паренхиме средней трети киста d-13мм. Левая почка определяется в типичном месте, подвижность почки не повышена, контуры четкие,ровные, чашечно-лоханочная система не нарушена, эхогенность почечного синуса не повышена, размеры 123-64 мм, толщина паренхимы 17мм, нет аномальных эхосигналов.

Видеозофагогастродуоденоскопия: пищевод кардия проходимы, слизистая не изменена. Нижний пищеводный сфинктер смыкается. Просвет желудка обычной формы, в просвете пенистая слизь. Складки увеличены в размере. Слизистая оболочка на всем протяжении гиперемирована, раздражена. Пилорус отечен, смыкается не полностью. Луковица ДПК не деформирована, слизистая луковицы, залуковичного отдела гиперемирована, ворсинчатый рисунок сохранен. Заключение: Пангастрит. Поверхностный дуоденит.

6. Окончательный клинический диагноз

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: Хроническая артериальная ишемия Ⅱb по А.В. Покровскому

7. Дневник курации (на день курации)

17.03.2020г. Объективно: состояние больного удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правой икроножной мышце, возникающие при ходьбе, зябкость в обеих ногах. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный - 1раз в сутки. Пульс 100 в мин, правильного ритма. АД - 150/90мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. Напряжения мышц брюшной стенки нет.