3. Исследование «снаружи внутрь».

Кожа и ее дериваты:

Кожа бледно-розовой окраски, при пальпации нормальной влажности, эластичная, тургор снижен, температура на ощупь нормальная. Очаговые гиперпигментация и депигментация, сыпь, рубцы, наружные опухолевые образования отсутствуют. Ногти и волосы без особенностей.

Слизистые глаз, губ, носа, нижних век, полости рта:

Цвет слизистых оболочек бледно-розовый, высыпания на них отсутствуют. Зев: цвет розовый, без гнойных пробок, налетов, изъязвлений, кровоизлияний, сыпи.

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожно-жировой слой сильно выражен, присутствует локальное отложение жира на бедрах, толщина складки на уровне пупка 2 см, на плече и под углом лопатки – 2,5 см.

При пальпации - отеки есть, хорошо выражены, по консистенции плотные, локализованы на нижних третях голеней.

Лимфатические узлы:

Пальпируется единичный подчелюстной лимфоузел, диаметром примерно 1 см, не увеличен, округлой формы, безболезненный, твердой консистенции, подвижен, не спаян с окружающими тканями, кожа над лимфоузлом не изменена. Затылочные, околоушные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат:

Исследование идущего пациента: походка правильная, поворот плавный.

Степень развития мышечной системы хорошая, при пальпации тонус нормальный, сила мышц сохранена, контрактур, уплотнений в мышцах нет. Кости не деформированы, не искривлены, утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» отсутствует, при пальпации болевых ощущений нет. Суставы (височно-нижнечелюстные, грудинно-ключичные, акромиально-ключичные, плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные, коленные, голеностопные, плюсне-фаланговые, межфаланговые суставы стоп) нормальной конфигурации, не деформированы, без припухлости, кожа над суставами не гиперемирована, объем активных и пассивных движений свободный.

Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет, объем движений в позвоночнике сохранен.

Термометрия:

Оформление температурного листа: отметить температуру (черным цветом), частоту

пульса (красным) и дыхания (синим), артериальное давление (столбиком красного цвета), рост и массу тела,

Исследование по системам

Система органов дыхания:

Осмотр и пальпация:

Носовое дыхание – свободное, выделения из носа отсутствуют. При постукивании и пальпации придаточные пазухи носа безболезненны. Осиплость голоса и афония отсутствуют. Зев не изменен.

Длина грудной клетки относится к ее ширине как 1:1, соотношение переднезаднего размера к поперечному – 0,75. Над- и подключичные ямки, угол Людовика, межреберные промежутки выражены слабо, ход ребер в подмышечных областях – косо вниз, величина эпигастрального угла - 90°, лопатки прилежат плотно к грудной клетке, симметрично относительно друг друга. Ход позвоночника без особенностей. Плечи находятся на одном уровне, глубина над- и подключичных ямок одинаково выражена с обеих сторон, ход ребер, расположение лопаток, ширина межлопаточных промежутков соответствуют друг другу с на обеих сторонах грудной клетки. Грудная клетка нормальной формы, симметричная с обеих сторон, нормостенического типа.

Участие грудной клетки в акте дыхания активное, симметричное. Дыхание ритмичное, средней глубины, тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений – 17 движений в минуту, соотношение вдоха и выдоха 1:1. Экскурсия грудной клетки составляет 7 см. проба Штанге и Генча соответственно 50 и 30 секунд.

При пальпации болезненных и деформированных областей нет, грудная клетка эластичная, одинаковая с обеих сторон. Голосовое дрожание равномерное в симметричных областях (над- и подключичных, подмышечных, над-, меж- и подлопаточных областях), не усиленное.

Перкуссия:

В над- и подключичных ямках, во 2-х межреберьях по окологрудинным линиям, в 4-х межреберьях по срединно-ключичным линиям, в 6-х - по средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками на уровне верхней и нижней трети, под лопатками на одном уровне перкуторный звук ясный легочный.

Высота стояния верхушек – 2,5 см. При сравнительной перкуссии патологических изменений не выявлено.

Аускультация:

В над- и подключичных ямках, во 2-х межреберьях по окологрудинным линиям, в 4-х – по срединно–ключичным, в глубине подмышечной впадины, в 6 и 8 межреберьях по средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками на уровне верхней, средней и нижней трети, под лопатками на двух уровнях над поверхностью легких дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения:

Осмотр и пальпация:

Деформация грудной клетки в области сердца отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется, определяется патологическая пульсация в 6 межреберье, на уровне между левыми среднеключичной и передней подмышечной линиями. Верхушечный толчок ритмичный, характер положительный, разлитой, средней высоты, усиленный. Сердечный толчок не виден, пальпируется у левого края грудины, в 4 межреберье, выражен слабо. Эпигастральная пульсация не видна, не пальпируется.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела в см:

Межреберья	Правая граница	Левая граница
2-е	2	2
3-е	4	4,5
4-е	4	6,5
5-е		8

Поперечник относительной тупости сердца 12см.

Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье составляет 2 см справа + 2 слева = 4 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Верхняя (по вертикальной линии, отстоящей на 1 см от левого края грудины) – 4 межреберье

Правая – отступает на 0,5 см от левого края грудины на уровне 4 межреберья

Левая – совпадает с границей относительной тупости

Ширина абсолютной тупости сердца 7 см.

Аускультация:

Сердечные тоны ясные, ритмичные.

ЧСС – 70 в мин.

1 точка аускультации – выслушивается 2 тона. 1-ый тон громче, ниже и продолжительнее, чем 2-ой. Расщепления тонов, шумы не выслушиваются. 2 точка аускультации - выслушивается 2 тона. 2-ой тон громче и выше, чем 1-ый, акцента 2-го тона нет. Раздвоения тонов, шумы не выслушиваются. 3 точка аускультации - выслушивается 2 тона. 2-ой тон громче и выше, чем 1-ый, акцента 2-го тона нет. Раздвоения тонов, шумы не выслушиваются. 4 точка аускультации - 1-ый тон громче, ниже и продолжительнее, чем 2-ой. Расщепления тонов, шумы не выслушиваются. 5 точка аускультации - выслушивается 2 тона. 2-ой тон громче и выше, чем 1-ый, акцента 2-го тона нет. Раздвоения тонов, шумы не выслушиваются. Раздвоения тонов, шумы аортальной недостаточности не выслушиваются.

По левому краю грудины (2ое – 5ое межреберье) шумы не выслушиваются.

Осмотр, пальпация, аускультация кровеносных сосудов:

При осмотре артерий шеи и головы (дуга аорты, общие сонные, височные артерии), плечевого пояса и верхних конечностей (подключичные, подмышечные, плечевые, лучевые, локтевые), грудной клетки и живота (брюшная аорта, бифуркация аорты, общие подвздошные), таза и нижних конечностей (наружные подвздошные, бедренные,

подколенные, задние большеберцовые, тыльные артерии стопы) видимой пульсации не выявлено, сосудистая стенка плотная, пульсация симметричная с обеих сторон. При осмотре и пальпации сонных артерий «пляски каротид» и симптома «червячка» не выявлено. Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаковый с обеих сторон, ритмичный, удовлетворительного наполнения, среднего напряжения, малый, медленный, частота 65.

При исследовании вен определяется набухание шейных вен, сосудистая стенка мягкая, венный пульс положительный, кожа над венами не изменена, при пальпации болей нет.

Аускультация:

Над дугой аорты, общими сонными артериями, в над- и подключичных ямках выслушиваются 2 тона, над позвоночными артериями выслушивается 1 тон. Аускультация позвоночных артерий, нисходящей части грудной аорты, брюшной аорты, чревного ствола, бифуркации аорты, бедренных, общих и наружных подвздошных артерий – шумы не выслушиваются.

АД – 130\82 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения:

Осмотр полости рта и зева:

Язык розового цвета, чистый, влажный, подвижный, обычной формы. Десны розового цвета, не воспалены, не кровоточат, безболезненны. Слизистые губ, щек, дужек, миндалин, нёба, задней части глотки розовые гладкие, блестящие, без налета. Миндалины не увеличены, розового цвета, мягкой консистенции.

Зубная формула:

Правая сторона	Верхняя челюсть		Левая сторона
	3212	2123
	3212	2123
	Нижняя челюсть

Живот:

Живот округлой формы, симметричен, увеличен. Участие в акте дыхания равномерное, передняя брюшная стенка без особенностей, расхождения мышц живота нет, расширения вен нет, пупок втянут, пигментации и сыпи отсутствуют, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, патологических пульсаций не наблюдается.

Поверхностная ориентировочная пальпация безболезненная, тонус брюшной стенки нормальный, напряжение мышц брюшной стенки отсутствуют, увеличенные внутренние органы не пальпируются, опухолевые образования не пальпируются.

Глубокой скользящей пальпацией сигмовидную, слепую, подвздошную (терминальный отдел), восходящую, нисходящую, поперечно-ободочную кишку пропальпировать не удалось из-за большого размера живота.

Живот плохо аускультируется.

Печень и желчный пузырь:

Выбухания и пульсации в области печени нет.

При толчкообразной пальпации по правой срединно-ключичной линии снизу вверх выступания печени из-под реберной дуги не определяется. При диафрагмально-инспираторной пальпации нижний край печени заостренный, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь пропальпировать не удалось.

При перкуссии печени ее размеры по Курлову составили: 9(0) × 8 × 7 см

При аускультации над областью печени шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушиваются.

Селезенка:

Выбухание в левом подреберье отсутствует. При ориентировочной пальпации местная резистентность отсутствует, край селезенки не пальпируется. При толчкообразной край селезенки не пальпируется.

При перкуссии верхний полюс селезенки находится на уровне 9 ребра, нижний полюс - на уровне 11 ребра. Размеры селезенки: (0) 6/8 см. При аускультации селезенки шум трения брюшины не выслушивается.

Исследование мочевыделительной системы:

При осмотре сзади и сверху асимметрии, выбухания, покраснения в поясничных областях нет.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация почек, мочеточниковых точек затруднена ввиду выраженности подкожно-жирового слоя в поясничных областях. Мочевой пузырь безболезненный.