Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

22. Наблюдается в медицинской организации с	2022	года

23. Анамнез заболевания:

Беспокоят боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, нижнюю челюсть, левую лопатку. Возникают после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 этаж, ходьба более 500 метров по ровной местности), после приема пищи, при эмоциональном напряжении, нередко острая боль нарушает сон. Физическая нагрузка, кроме того, сопровождается одышкой, сердцебиением. Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.

Анамнез заболевания, жизни: Последние 5 лет пациента беспокоит одышка и сердцебиение в связи с физической нагрузкой. Последние 2-3 месяца наблюдает ухудшение состояния: боли за грудиной беспокоят чаще, при умеренной физической нагрузке. Эпизоды одышки участились, появляются вместе с болью за грудиной.

24. Анамнез жизни:

Наследственность отягощена: отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 52 лет.

Травмы, ранения, операции, гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез спокоен. Вредные привычки, злоупотребление алкоголем отрицает.

25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

№ п/п	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз
	10.11.2022	20.11.2022	10	I21.1

25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее – ЭЛН)

25.2. № ЭЛН:

26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида

(ребенка-инвалида) №

к протоколу проведения медико-социальной экспертизы

№

от «

»

20

г. (нужное отметить):

26.1.		восстановление	26.1.1.			полное	26.1.2.			частичное	26.1.3.
нарушенных функций												положительные результаты отсутствуют
26.2.		достижение	26.2.1.			полное	26.2.2.			частичное	26.2.3.
компенсации утраченных либо отсутствующих функций												положительные результаты отсутствуют

27. Антропометрические данные и физиологические параметры:

27.1. рост:

180 см

27.2. вес:

85 кг

27.3. индекс массы тела:26,2 кг/м2

27.4. телосложение:

27.5. суточный объем

27.6. объем талии/бедер

нормостеническое

физиологических отправлений

(при наличии медицинских

(мл) (при наличии медицинских

показаний в обеспечении

показаний в обеспечении

абсорбирующим бельем):

абсорбирующим бельем):

/

27.7. масса тела при рождении (в отношении детей

27.8. физическое развитие (в отношении детей

в возрасте до 3 лет):

в возрасте до 3 лет):

28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу:

Осмотр терапевта:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36.7 ℃. Кожа физиологической окраски, сухая. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, избыточно, отеков нет. Основные группы лимфоузлов не пальпируются. Грудная клетка не увеличена. ЧДД 18/минуту, аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. SaO2 98%. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 110 в минуту. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, край ровный, острый. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон, диурез без особенностей.

Диагноз основного заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК код по МКБ-10 I21.1

Осложнения: ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) IIА ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA

29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы:

30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

30.1. основное заболевание: Диагноз основного заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК

30.2. код основного заболевания по МКБ:I21.1

30.3. осложнения основного заболевания: ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) IIА ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA код по МКБ I51.1

30.4. сопутствующие заболевания:

30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:

30.6. осложнения сопутствующих заболеваний:

31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть).

33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:

Санаторно-курортное лечение в период ремиссии, получение медикаментозной терапии и кислородотерапии, физиотерапевтическое лечение.

35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:

37. Санаторно-курортное лечение:

Показано всем пациентам с ИБС, ХСН при отсутствии прогрессирующего заболевания, декомпенсации состоянии в предшествующие 6 месяцев.

Председатель врачебной комиссии:	Шуракова		Шуракова К.Л.
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	Харковец		Харковец Н.К.
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	Губина		Губина П.Ю.
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	Захватова		Захватова Е.А.
	(подпись)		(расшифровка подписи)