26. Этапный эпикриз

Дата 20.11.22 Временная нетрудоспособность с 10.11.22 (10дней).

Жалобы и динамика состояния: обратился 10.11.22 с жалобами на боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, нижнюю челюсть, левую лопатку. Возникают после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 этаж, ходьба более 500 метров по ровной местности). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык. Физическая нагрузка, кроме того, сопровождается сильной одышкой, чувством сердцебиения. Также, жалобы на приступообразный сухой непродуктивный кашель, возникающий, преимущественно, в горизонтальном положении, на цианоз в области губ и щек, повышенное потоотделение, холодные конечности.

Проведенное обследование и лечение: Проведены ОАК,ОАМ,б/х анализ крови (глюкоза, креатинин, общий холестерин,липидный спектр), ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ, Рентгенологическое исследование ОГК, УЗИ сонных артерий.

Назначено лечение: Бисопролол внутрь 2,5 1 р/сут, Периндоприл внутрь в дозе 2,5 мг 1 р/сут, Аспирин внутрь 75 мг/сут, Нитроглицерин короткого действия в таблетках под язык во время приступа.

Пациент направлен на госпитализацию в плановом порядке с 20.11.22 для уточнения диагноза и коррекции терапии.

Диагноз основного заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК код по МКБ-10 I21.0

Осложнения: ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) IIА ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA

Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

Рекомендации:Снижение массы тела на 5-10%. Умеренные аэробные физические нагрузки не менее 30 минут ежедневно. Физические нагрузки не должны провоцировать болевые приступы. Питание с ограничением соли, жирных продуктов, уменьшение в рационе продуктов, содержащих животные жиры и активное потребление мега-3-ненасыщенных жирных кислот

ЭЛН на первом приеме выдан пациенту с 10.11.22 по 20.11.22 (10 дней).

Врач

стр. 7 ф. N 025/у

29. Диспансерное наблюдение

Дата 20.04.23

Жалобы и динамика состояния: на боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, нижнюю челюсть, левую лопатку. Возникают после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 этаж, ходьба более 500 метров по ровной местности), после приема пищи, при эмоциональном напряжении, нередко острая боль нарушает сон. Физическая нагрузка, кроме того, сопровождается одышкой, сердцебиением. Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.

Проведенное обследование и лечение: Проведены ОАК,ОАМ,б/х анализ крови (глюкоза, креатинин, общий холестерин,липидный спектр), ЭКГ, ВЭМ, ЭхоКГ, Рентгенологическое исследование ОГК, УЗИ сонных артерий.

Назначено лечение: Бисопролол внутрь 2,5 1 р/сут, Периндоприл внутрь в дозе 2,5 мг 1 р/сут, Аспирин внутрь 75 мг/сут, Нитроглицерин короткого действия в таблетках под язык во время приступа.

Диагноз основного заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК код по МКБ-10 I21.0

Осложнения: ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) IIА ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA

Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

Рекомендации:Снижение массы тела на 5-10%. Умеренные аэробные физические нагрузки не менее 30 минут ежедневно. Физические нагрузки не должны провоцировать болевые приступы. Питание с ограничением соли, жирных продуктов, уменьшение в рационе продуктов, содержащих животные жиры и активное потребление мега-3-ненасыщенных жирных кислот

ЭЛН на первом приеме выдан пациенту с 10.11.22 по 20.11.22 (10 дней).

Врач

стр. 8 ф. N 025/у