4. Место регистрации: субъект Российской Федерации Свердловская обл.

район _____________________ город Екатеринбург населенный пункт ___________

улица Посадская дом 50 квартира 38

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐

│6. Субъект Российской 66│ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │6│6││

│Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│

│(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │

│ Федерации) │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐│

│8. Климат в месте проживания │0│6│ 9. Климатические факторы в месте │0│4││

│ └─┴─┘ проживания └─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │

│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │ │

│ └─┴─┴─┘ └─┘ │

│ │

│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│13. СНИЛС 662-771-224 00

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в

амбулаторных условиях ____________________________

---------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Подлежит возврату в медицинскую организацию,

выдавшую санаторно-курортную карту

Обратный талон

1. Санаторно-курортная организация "Кисловодск"

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

2. ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) Смирнов Андрей Викторович

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

4. Период санаторно-курортного лечения: с │2│0│.│12││ по │1│0│.│0│1│

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

5.1. Основное заболевание ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) IIА ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA код по МКБ-10 I21.0, I50.1

5.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ-10 __________

__________________________________________________ код по МКБ-10 __________

__________________________________________________ код по МКБ-10 __________

5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _________________________

__________________________________________________ код по МКБ-10 __________

6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:

6.1. Основного заболевания ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) IIА ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA код по МКБ-10 I21.0, I50.1

6.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ-10 __________

__________________________________________________ код по МКБ-10 __________

__________________________________________________ код по МКБ-10 __________

оборотная сторона ф. 072/у

15. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение,

в том числе санаторно-курортное

на боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, нижнюю челюсть, левую лопатку. Возникают после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 этаж, ходьба более 500 метров по ровной местности), после приема пищи, при эмоциональном напряжении, нередко острая боль нарушает сон. Физическая нагрузка, кроме того, сопровождается одышкой, сердцебиением. Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.

Лечение:

иАПФ: Периндоприл внутрь в дозе 2,5 мг 1 р/сут

Бета-адреноблокатор: Бисопролол внутрь 2,5 1 р/сут

Диуретик: Торасемид 2,5 мг

Нитрат: Нитроглицерин короткого действия в таблетках под язык во время приступа

Антитромбоцитарный препарат: Аспирин внутрь75 мг/сут

16. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других

исследований (даты)

ОАК (12.11.2022):

WBC 9.8х109/л, LYM 15%, MON 9%, BAS 0%, EOS 0%, NEU 60%, RBC 4.6х1012/л, Hb 140 г/л, PLT 321х109/л, СОЭ 8 мм/ч.

Заключение: в пределах нормы.

ОАМ (12.11.2022):

Цвет соломенно-желтый, прозрачная, уд. вес 1017 г/мл, рН 5.4. Белок, глюкоза, билирубин, кетоны, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, бактерии, слизь не обнаружены.

Заключение: в пределах нормы.

Б/х крови (12.11.2022):

Глюкоза 5,4 ммоль/л, ОХС 4,9 ммоль/л, креатинин 85мкмоль/л, триглицериды – 1,3 ммоль/л, Хс-ЛПВП – 1,0 ммоль /л, Хс-ЛПНП – 3,0 ммоль/л, ХС-ЛПОНП – 08 ммоль/л

Заключение: в пределах нормы.

ЭКГ (12.11.2022):

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 110 уд/мин. Без патологии.

ЭХО КГ (12.11.2022):

КДРЖ - 53 мм, КСРЛЖ - 37 мл, МЖП - 13 мм, ЗСЛЖ - 13мм, ЛП - 35мм, аорта - 35мм, ПЖ - 25мм, ФВ - 59%. Дилатации полостей нет, МЖП - утолщена, нормокинетична, листки перикарда не уплотнены, жидкости в перикарде нет, митральный клапан не изменен, створки в противофазе. Аорта не расширена, стенки не уплотнены, скорость изгнания из ЛЖ - 0,8м/с, аортальный клапан - уплотнен, раскрытие полное. Трехстворчатый клапан не изменен. Ствол легочной артерии в норме, скорость изгнания - 1,08 м/с. Заключение: концентрическая ГЛЖ, уплотнение стенок восходящей аорты, створок аортального клапана. Нарушения диастолической функции левого желудочка по 1 типу.

ВЭМ-проба (12.11.2022):

При выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль за грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6, исчезнувших в восстановительном периоде.

Рентгенография ОГК (12.11.2022):

Заключение: расширение границ сердца влево.

Ультразвуковое исследование сонных артерий (12.11.2022):

Заключение:без изменений.

Консультация кардиолога (12.11.2022):

Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II. ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) IIА ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA.

17. Диагноз:

17.1. Основного заболевания ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) IIА ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA код по МКБ-10 I21.0, I50.1

17.2. Сопутствующие заболевания: ________________ код по МКБ-10 ___________

_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________

_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________

17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________________

_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

18. Название санаторно-курортной организации "Кисловодск"

19. Лечение:

┌─┐ ┌─┐

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной │х│ 2. Амбулаторно │ │

организации └─┘ └─┘

20. Продолжительность курса лечения 21 дней.

┌────────┐

21. Путевка N │ │

└────────┘

22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) <*> ___________

МП

--------------------------------

<*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.

Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий,

подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.

---------------------------------------------------------------------------

линия отреза

7. Проведено лечение ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

___________________________________________________________________________

8. Эпикриз (включая данные обследования) __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

9. Результаты лечения: значи- │ │ улучшение │ │ без │ │ ухудшение │ │

тельное └─┘ └─┘ перемен └─┘ └─┘

улучшение

┌─┐ ┌─┐

10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да │ │ 2. Нет │ │

└─┘ └─┘

11. Рекомендации по дальнейшему лечению: __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Лечащий врач __________________________________________________________

13. Главный врач санаторно-курортной организации __________________________

МП

Приложение к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. № 578н/606н

(в ред. Приказа Минтруда России № 589н, Минздрава России № 692н от 28.08.2019)

Медицинская документация

Форма № 088/у