Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «уральский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения российской федерации

Кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики

ХРИПЫ ИЗ ЖАЛОБ И ПРОЧЕГО НУЖНО УБРАТЬ!

Отчетная документация по амбулаторному ведению пациента

Диагноз по МКБ-10: I20.8

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) IIА ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA

Выполнено:

Преподаватель:

г. Екатеринбург, 2022

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________

Код организации по ОКПО ___________

МБУ «ЦГБ №2 им. А.А. Миславского» Медицинская документация

Учетная форма N 025/у

Адрес г. Екатеринбург, ул.

Посадская, 37Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N _____

1. Дата заполнения медицинской карты: число 10 месяц 11 год 2022

2. Фамилия, имя, отчество Смирнов Андрей Викторович

3. Пол: муж.- 1, жен. - 2 4. Дата рождения: число 12месяц 09 год 1962

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации Свердловская обл.

район _____________ город Екатеринбург населенный пункт _______________

улица Посадская дом 50 квартира 38 тел.89123632124

6. Местность: городская - 1, сельская - 2.

7. Полис ОМС: серия 0001N 1234567 8. СНИЛС 662-771-224 00

9. Наименование страховой медицинской организации УГМК-здоровье

10. Код категории льготы ____ 11. Документ паспорт: серия 6510 N 123456

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения		Дата прекращения диспансерного наблюдения		Диагноз		Код по МКБ-10	Врач
10.11.2022				ИБС: стенокардия напряжения, ФК II		I20.1
20.11.2022			ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) IIА ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA.		I50.1

стр. 2 ф. N 025/у

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит

в браке - 2, неизвестно - 3.

14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее

- 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.

15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней

службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие -

6.

16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________

17. Место работы, должность Синара-груп, администратор

18. Изменение места работы ________________________________________________

19. Изменение места регистрации ___________________________________________

20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата (число, месяц, год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Установленные впервые или повторно (+/-)	Врач
10.11.2022	ИБС: стенокардия напряжения, ФК II	+	Смилянец К.В.
20.11.2022	ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) IIА ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA.	+	Смилянец К.В.

21. Группа крови А22. Rh-фактор(-)23. Аллергические реакции не выявлены

___________________________________________________________________________

стр. 3 ф. N 025/у

24. Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра 10.11.2022 на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте,

прочее.

Врач (специальность) терапевт участковый

Жалобы пациента:на боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, нижнюю челюсть, левую лопатку. Возникают после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 этаж, ходьба более 500 метров по ровной местности). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык. Физическая нагрузка, кроме того, сопровождается сильной одышкой, чувством сердцебиения. Также, жалобы на приступообразный сухой непродуктивный кашель, возникающий, преимущественно, в горизонтальном положении, на цианоз в области губ и носа, повышенное потоотделение, похолодание конечностей.

Анамнез заболевания, жизни: Впервые боли за грудиной при физической нагрузке стали беспокоить около 10 лет назад, болям сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, нижнюю челюсть, левую лопатку сопутствовала одышка и чувство сердцебиения. Боли проходили через 10 минут после приема 1 таблетки нитроглицерина сублингвально. Пациент замечал, что подъем по лестнице с течением времени дается труднее, расстояние ходьбы по ровной местности без появления симптомов становится меньше. На текущий момент до появления выраженных симптомов может осуществить подъем на 2 этаж, ходьбу около 500 метров по ровной местности. 2 года назад впервые отметил цианоз губ и носа, стало беспокоить чувство похолодания в конечностях, повышенное потоотделение. Последние 2-3 месяца наблюдает ухудшение состояния: боли за грудиной беспокоят чаще, при незначительной физической нагрузке, эпизоды одышки участились, появляются вместе с болью за грудиной, появился приступообразный сухой непродуктивный кашель, возникающий чаще всего перед сном, после перехода в горизонтальное положение.

Наследственность отягощена: отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 52 лет.

Травмы, ранения, операции, гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез спокоен. Вредные привычки: курение (2 пачки в день), злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективные данные:общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое. Рост 180 см, вес 95 кг, ИМТ 29,3 – избыточная масса тела. Температура тела 36,7℃. Кожа бледная, влажная, наблюдается акроцианоз (губ, носа, кончиков пальцев на руках и ногах). Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, избыточно, отеков нет. Основные группы лимфоузлов не пальпируются. Грудная клетка не увеличена. ЧДД 25/минуту, аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушиваются сухие хрипы. SaO2 98%. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, неритмичные, I тон ослаблен, акцент II тона на легочной артерии, выслушивается систолический шум на верхушке. Верхушечный толчок ослаблен и смещен влево. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 87 в минуту. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, край ровный, острый. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон, диурез без особенностей.

Диагноз основного заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II код по МКБ-10 I20.1

___________________________________________________________________________

Осложнения:Левожелудочковая недостаточность код по МКБ-10 (I50.1)_______________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

Группа здоровья IIIА Диспансерное наблюдение с 10.11.2022

Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
ЭКГ в 12 отведениях, ВЭМ-проба, тест с 6-минутной ходьбой, оценка по ШОКС, Эхо КГ, Магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов, рентгенография органов грудной клетки, Ультразвуковое исследование сонных артерий	иАПФ: Периндоприл внутрь в дозе 2,5 мг 1 р/сут Бета-адреноблокатор: Бисопролол внутрь 2,5 1 р/сут Диуретик: Торасемид 2,5 мг Нитрат: Нитроглицерин короткого действия в таблетках под язык во время приступа Антитромбоцитарный препарат: Аспирин внутрь75 мг/сут Гиполипидемический препарат: аторвастатин 10 мг внутрь 1 р/сут -Целевые показатели эффективности терапии: ЧСС менее 70 уд в мин.,  уменьшение интенсивности и частоты приступов стенокардии в сутки, одышки, замедление прогрессирования ФК ХСН и ИБС. Целевые показатели липидов для высокого риска ССО по SCORE (12%): ОХС <4,5 ммоль/л,ЛПНП <2,5 ммоль/л,ЛПВП >1,0 ммоль/л,ТГ <1,7 ммоль/л
ОАК, ОАМ, б/х анализ крови (глюкоза, ОХС, липидный спектр, креатинин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП,ферритин, натрий, калий), исследование на гликированный гемоглобин, СТ3, СТ4, ТТГ	Рекомендуется: Снижение массы тела на 5-10% Умеренные аэробные физические нагрузки не менее 30 минут ежедневно. Физические нагрузки не должны провоцировать болевые приступы Питание с ограничением соли, жирных продуктов, исключение из рациона продуктов, содержащих животные жиры (масло, сливки, мясо, сало) и замена их омега-3-ненасыщенными жирными кислотами (морская и океаническая рыба – лосось, скумбрия, тунец). отказ от курения, алкоголя
Консультация кардиолога
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
Выдан ЭЛН с 10.11.22 по 20.11.22. Явка 20.11.22
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
Врач Смилянец К.В.

стр. 4 ф. N 025/у

25. Медицинское наблюдение в динамике:

Дата 20.11.2022
Жалобы: на боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, нижнюю челюсть, левую лопатку. Возникают после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 этаж, ходьба более 500 метров по ровной местности). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык. Физическая нагрузка, кроме того, сопровождается сильной одышкой, чувством сердцебиения. Также, жалобы на приступообразный сухой непродуктивный кашель, возникающий, преимущественно, в горизонтальном положении, на цианоз в области губ и носа, повышенное потоотделение, похолодание конечностей.
ОАК (12.11.2022): WBC 9.8х109/л, LYM 15%, MON 9%, BAS 0%, EOS 0%, NEU 60%, RBC 4.6х1012/л, Hb 140 г/л, PLT 321х109/л, СОЭ 8 мм/ч. Заключение: в пределах нормы. ОАМ (12.11.2022): Цвет соломенно-желтый, прозрачная, уд. вес 1017 г/мл, рН 5.4. Белок, глюкоза, билирубин, кетоны, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, бактерии, слизь не обнаружены. Заключение: в пределах нормы. Б/х крови (12.11.2022): Холестерин - 8,1 ммоль/л, триглицериды - 3,1 ммоль/л, ЛПВП - 0,5 ммоль/л; ЛПНП - 4,3 ммоль/л; ЛПОНП- 1,01 ммоль/л; креатинин 85мкмоль/л,К+ - 4,92 ммоль/л, Na+ - 140 ммоль/л, АЛТ -49 ед/л, АСТ -23 ед/л, Глюкоза крови - 5,2 ммоль/л, HbAc -5,1%. Заключение: гиперхолистеринемия, повышены ЛПН, ЛПОНП, глюкоза, понижен ЛПВП. Тиреотропные гормоны (12.11.2022): СТ3-5,2 нг/л, СТ4-1,2 нг/л, ТТГ– 2,5 мЕд/л Заключение: норма. ЭКГ (12.11.2022): Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 110 уд/мин. Без патологии. ЭХО КГ (12.11.2022): КДРЖ - 53 мм, КСРЛЖ - 37 мл, МЖП - 13 мм, ЗСЛЖ - 13мм, ЛП - 35мм, аорта - 35мм, ПЖ - 25мм, ФВ - 59%. Дилатации полостей нет, МЖП - утолщена, нормокинетична, листки перикарда не уплотнены, жидкости в перикарде нет, митральный клапан не изменен, створки в противофазе. Атеросклероз аорты, стенки аорты уплотнены, скорость изгнания из ЛЖ - 0,6м/с, аортальный клапан - уплотнен, раскрытие полное. Трехстворчатый клапан не изменен. Ствол легочной артерии в норме, скорость изгнания - 1,08 м/с. Заключение: концентрическая ГЛЖ, уплотнение стенок восходящей аорты, створок аортального клапана. Нарушения диастолической функции левого желудочка по 1 типу. Атеросклероз аорты. ВЭМ-проба (12.11.2022): При выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль за грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6, исчезнувших в восстановительном периоде. Тест с 6-минутной ходьбой (12.11.2022): 420 метров. ЧСС до нагрузки – 87 уд в минуту, ЧСС после нагрузки – 100 уд в мин (прирост ЧСС 13%). Соответствует 2 ФК ХСН. ШОКС (12.11.2022): Магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов (12.11.2022): Стенки левого желудочка утолщены - ГЛЖ. ЖП – утолщена. Аортальный клапан - уплотнен. Жидкости в полости перикарда не выявлено. Рентгенография ОГК (12.11.2022): Заключение: расширение границ сердца влево. Ультразвуковое исследование сонных артерий (12.11.2022): Заключение:без изменений. Консультация кардиолога (12.11.2022): Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II. ХСН с сохраненной фракцией выброса (59%) IIА ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA. Атеросклероз аорты.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое. Рост 180 см, вес 95 кг, ИМТ 29,3 – избыточная масса тела. Температура тела 36,7℃. Кожа бледная, влажная, наблюдается акроцианоз (губ, носа, кончиков пальцев на руках и ногах). Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, избыточно, отеков нет. Основные группы лимфоузлов не пальпируются. Грудная клетка не увеличена. ЧДД 25/минуту, аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушиваются сухие хрипы. SaO2 98%. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, неритмичные, I тон ослаблен, акцент II тона на легочной артерии, выслушивается систолический шум на верхушке. Верхушечный толчок ослаблен и смещен влево. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 87 в минуту. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, край ровный, острый. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон, диурез без особенностей.
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Пациент нуждается в госпитализации в неотложном порядке. Выдано направление на госпитализацию.
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
ЭЛН закрыт 20.11.22
Врач

стр. 5 ф. N 025/у

Обоснование диагноза:

Для постановки диагноза ИБС, стабильная стенокардия напряжения необходимы критерии:

1. Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, нижнюю челюсть, левую лопатку. Возникают после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 этаж, ходьба более 500 метров по ровной местности). Боли купируются приемом нитроглицерина под язык. Физическая нагрузка, кроме того, сопровождается сильной одышкой, чувством сердцебиения.

2. наличие факторов риска:АД 130/80 мм.рт.ст., возраст 53 года, ЧСС 110 в минуту, ИМТ 29,3 – избыточная масса тела, отягощенный семейный анамнез (отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 52 лет), курение.

Критерии левожелудочковой СН:

1. Клинические признаки, типичные для левожелудочковой СН: приступообразный сухой непродуктивный кашель, возникающий, преимущественно, в горизонтальном положении, на цианоз в области губ и щек, повышенное потоотделение, холодные конечности. Одышка при физической нагрузке, чувство сердцебиения, быстрая утомляемость. Аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушиваются сухие хрипы. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, неритмичные, I тон ослаблен, акцент II тона на легочной артерии, выслушивается систолический шум на верхушке. Верхушечный толчок ослаблен и смещен влево. Кожа бледная, влажная, наблюдается акроцианоз (губ, носа, кончиков пальцев на руках и ногах).

2.Для IIА ст. ХСН характерны нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно:Повышение ЧДД в покое не более чем на 50% (ЧД 25 в минуту в покое), повышение ЧСС не более чем на 15% покое (ЧСС 87 уд/мин). Аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушиваются сухие хрипы. Кожа бледная, влажная, наблюдается акроцианоз (губ, носа, кончиков пальцев на руках и ногах).

3. II ФК на основании жалоб подъем на 2 этаж, ходьба более 500 метров по ровной местности. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. По ШОКС (12.11.2022): 4 балла, 2 ФК ХСН, тест с 6-минутной ходьбой (12.11.2022) соответствует 2 ФК ХСН.

4. Нормальная или слегка сниженная ФВ ЛЖ и отсутствие расширения ЛЖ: ЭХО КГ (12.11.2022): ФВ - 59%.

45. Соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ / расширение левого предсердия) и / или диастолическая дисфункция ЛЖ: ЭХО КГ (12.11.2022): концентрическая ГЛЖ, Рентгенография ОГК (12.11.2022):

Заключение: расширение границ сердца влево. Магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов (12.11.2022): Стенки левого желудочка утолщены - ГЛЖ. ЖП – утолщена. Аортальный клапан - уплотнен. Жидкости в полости перикарда не выявлено.

Диагноз "Атеросклероз аорты" поставлен на основании заключения ЭхоКГ (12.11.2022): атеросклероз аорты, данных лабораторной диагностики Б/х крови (12.11.2022): Холестерин - 8,1 ммоль/л, триглицериды - 3,1 ммоль/л, ЛПВП - 0,5 ммоль/л; ЛПНП - 4,3 ммоль/л; ЛПОНП- 1,01 ммоль/л; Глюкоза крови - 5,2 ммоль/л.

Дата 20.04.2023
Жалобы: не предъявляет, обратилась с целью получения инвалидности на МСЭ
Данные наблюдения в динамике
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое. Рост 180 см, вес 95 кг, ИМТ 29,3 – избыточная масса тела. Температура тела 36,7℃. Кожа бледная, влажная. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, избыточно, отеков нет. Основные группы лимфоузлов не пальпируются. Грудная клетка не увеличена. ЧДД 25/минуту, аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушиваются сухие хрипы. SaO2 98%. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, неритмичные, I тон ослаблен, акцент II тона на легочной артерии, выслушивается систолический шум на верхушке. Верхушечный толчок ослаблен и смещен влево. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 87 в минуту. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная, край ровный, острый. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон, диурез без особенностей.
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
Врач

стр. 6 ф. N 025/у