Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Учебный год 22-23 / Независимый психиатический журнал, 2009, №2

.pdf
Скачиваний:
1
Добавлен:
15.12.2022
Размер:
734.9 Кб
Скачать

ИЗ ПРАКТИКИ

Психические нарушения при опосредованной психотерапии больных алкоголизмом

А. Ю. Магалиф

Известно, что лечение больных алкогольной зависимостью должно проводиться комплексно, т.е. соответствовать факторам, определяющим патогенез этого сложного заболевания: биологическому, клиниче- скому, психологическому, социальному. В итоге основные усилия сводятся к достижению прекращения больным употребления алкоголя. В практике в рамках биологического воздействия используется большой ассортимент медикаментозных средств на различных этапах заболевания и в зависимости от его клинической картины. В то же время среди них крайне мало лекарств, которые специфически воздействуют на основное проявление болезни — влечение к алкогольному опьянению. Несмотря на огромные усилия, в течение последних 60 лет фармакологии удалось передать в практику только 4 специфических препарата (дисульфирам, цианамид, налтрексон, акампросад), имеющих устойчивое применение в мировой наркологии. Поэтому традиционно ведущая роль в лечении больных алкоголизмом отведена психотерапии.

В течение многих лет в нашей стране в психотерапевтической практике используются методики, обозначаемые в целом как эмоционально-стрессовые, опосредованные, “радикальные”. Общим для всех этих методик является подавление разных видов патологического влечения за счет формирования у пациентов стойкого опасения неминуемого возникновения нарушений функционирования организма (вплоть до тяжелых) в случае реализации влечения. В отличие от длительных, курсовых методик лечения, проводящихся иногда многие месяцы и годы, опосредованная психотерапия по современным взглядам может быть отнесена к интервенционным методам. Ее преимущество заключается в кратковременности терапевтиче- ского воздействия, широком охвате наркологического контингента и достаточно большой результативности. Как и любая психотерапия, эмоционально-стрессовая не свободна от побочных расстройств. Ее техника может значительно модифицироваться, сохраняя преимущественно базовые названия. Однако в погоне за эффектом новизны знакомые методики часто настолько видоизменяются, что становятся трудно узнаваемыми. Это не может изменить их сущности. При бли-

жайшем рассмотрении всегда выявляется главное: жесткий запрет реализации влечения подкрепленный внушением разнообразных нарушений здоровья в случае “срыва”. В связи с этим и внушенные врачом расстройства, возникшие в случае невыполнения запрета, и побочные эффекты по существу являются универсальными для всех вариантов опосредованной психотерапии.

В настоящем сообщении описываются функциональные расстройства, возникающие при лечении больных алкоголизмом после введения им медикаментозного комплекса “Торпедо”, имплантации препарата “Эспераль” и плацебо, “кодирования” по Довженко и модифицированных его вариантов. Клинические данные базируется на изучении более двух тысяч больных алкоголизмом, подвергнувшихся указанному лечению амбулаторно и в специализированных стационарах.

Все встречающиеся расстройства разделены на 2 группы. В первой группе указаны нарушения, распространяющиеся на функции различных систем организма, которые возникают в ответ на употребление алкоголя в период, установленный лечебным воздействием, и являются, таким образом, внушенными, ятрогенными.

Вторую группу составляют функциональные нарушения, возникающие непосредственно после проведенных лечебных воздействий на фоне воздержания от употребления алкоголя. Поэтому их можно рассматривать как побочные действия и осложнения самой терапии.

В первой группе все расстройства можно в целом квалифицировать как острые тревожно-депрессив- но-ипохондрические реакции и состояния. Их выраженность обычно зависела от особенностей личности пациентов, степени их внушаемости, интенсивности эмоционально-стрессового воздействия. Они колебались от некоторой тревожности на фоне различных неприятных ощущений в теле до тревожно-ипохонд- рического раптуса со страхом за свою жизнь, расстройствами восприятия, функциональными парезами. Определенное значение для клинической картины имели суггестивная подготовка больного перед лечебным воздействием и ощущения, которые он ис-

Из практики

61

А. Ю. Магалиф

 

пытывал во время сеанса. Так, например, обычно пе-

расстройств, расплывчатость жалоб, отсутствие ти-

ред имплантацией препарата “Эспераль”, его плацебо

пичной локализации ощущений и объективных

или при введении в различные части тела растворов

признаков конкретной болезни. Как правило, описан-

“Торпедо”1 делался акцент на преимущественно сер-

ные расстройства возникали у больных однократно.

дечно-сосудистой патологии в случае употребления

Последующие приемы спиртного или вообще не со-

спиртного (возможность возникновения инфаркта,

провождались такими нарушениями, или выражен-

инсульта, остановки сердца и пр.). Соответственно

ность их была значительно меньше.

после употребления алкоголя преимущественно раз-

Более разнообразная клиническая картина функ-

вивались расстройства со стороны сердечно-сосуди-

циональных расстройств наблюдалась при употреб-

стой системы. При “кодировании” по Довженко, где

лении алкоголя после процедуры “кодирования”.

воздействие осуществлялось в области головы и гово-

Обычно при подготовке к сеансу врач или прямо, или

рилось о влиянии на мозг, чаще возникали функцио-

намеками предупреждал больных о возможных серь-

нальные нарушения нервной системы. При введении

езных нарушениях со стороны нервной системы в

лекарственных смесей с так называемой провока-

случае употребления алкоголя. Для усиления сугге-

цией, когда у больного специально вызывается задер-

стии при проведении групповой психотерапии паци-

жка дыхания в ответ на прием ничтожных доз спирта,

ентам демонстрировались обратившиеся за помощью

впоследствии во время алкогольного “срыва” тоже

“закодированные” больные, у которых после упо-

появлялась задержка дыхания, страх остановки серд-

требления алкоголя возникли выраженные невроло-

ца, иногда потеря сознания. Употребление алкоголя

гические функциональные расстройства (невозмож-

после внутривенно введенного “Торпедо” с ощуще-

ность самостоятельно передвигаться из-за слабости в

нием жара, “удара” в голову, а также на фоне имплан-

ногах, расстройства кожной чувствительности, неяс-

тированного препарата “Эспераль” приводило к рас-

ность сознания, разнообразные паретические рас-

стройствам, часто напоминающим состояние при ал-

стройства в конечностях). В качестве яркого примера

коголь-дисульфирамовых пробах. Вскоре после

приводим следующее наблюдение.

употребления алкоголя возникали покраснение лица

Больной Б., 47 лет, квалифицированный рабочий.

и шеи, учащенное сердцебиение, неприятные ощуще-

ния в груди, одышка. Иногда это сопровождалось по-

Высокий, физически крепкий, общительный, неско-

вышением артериального давления, обильным пото-

лько мнительный в отношении своего здоровья Мно-

отделением, судорожным сведением рук.

го лет страдает алкоголизмом, пьет запоями до

Во всех случаях появлялась тревога, страх смерти,

7 – 8 дней с редкими приемами пищи. Толерантность

стремление немедленно получить медицинскую по-

к этанолу — около 2-х литров водки в день.. Был “ко-

мощь. У одного больного к указанным расстройствам

дирован” с оговоренным сроком воздержания от упо-

присоединилось помрачение сознания с почти пол-

требления алкоголя на 3 года. На протяжении года

ной амнезией трех дней пребывания в больнице, куда

влечения к опьянению не испытывал, спокойно нахо-

он был доставлен машиной скорой помощи. Другой

дился в кругу выпивающих приятелей, любил сам

больной (начальник охраны в крупной фирме) на де-

разливать им спиртное. Однажды попал в ситуацию,

журстве во время приема гостей вместо воды выпил

где не мог отказаться от приема спиртного. Выпил

разносимое вино. Возникло жжение в области груди,

150 мл водки. Спустя нескольких минут закружилась

острый страх смерти, и он бросился, расталкивая гос-

голова, стал задыхаться, весь покрылся потом, свело

тей, в туалет промывать желудок.

руки, потерял сознание. Скорой помощью был ста-

Сравнение указанных расстройств, возникающих

ционирован в реанимационное отделение с подозре-

после имплантации препарата “Эспераль”, его плаце-

нием на инсульт. С этим же диагнозом три недели ле-

бо и “Торпедо”, показало их клиническую идентич-

чился в отделении неврологии. Весь этот период

ность и единую невротическую природу. Из этого ис-

прошел “как в тумане”. После выписки постоянно

ходит оказание помощи таким больным. Достаточно

ощущал слабость во всем теле, особенно слева, озноб,

было сделать инъекцию “успокоительного” препара-

потливость. Очень плохо спал, засыпал только под

та (1 мл феназепама или 2 мл реланиума, или даже

утро. Ощущал пелену перед глазами, голову как буд-

физраствора), сказав, что произведена нейтрализация

то туго стянули. Настроение было подавленным, тре-

введенного ранее антиалкогольного средства, и боль-

вожным, резко снизился аппетит, похудел. Все время

ному сразу же становилось лучше. Естественно, что

испытывал тягу к опьянению, пытаясь с его помощью

для установления диагноза требовался соответствую-

избавиться от плохого состояния. Неоднократно вы-

щий анамнез, а также отчетливый невротический ха-

пивал, но алкоголь теперь оказывал совсем иное дей-

рактер симптоматики: преобладание аффективных

ствие: исчезла эйфория, вместо нее сразу возникало

 

 

 

 

оглушение, резкая сонливость. Пьянел от небольших

 

 

доз, на следующий день состояние еще больше ухуд-

1 В последние годы методика “Торпедо” нередко обозна-

шалось. Примерно через месяц после появления этих

чается термином “кодирование”, что не совсем правильно.

расстройств обратился в клинику.

62

Из практики

Психические нарушения при опосредованной психотерапии больных алкоголизмом

При осмотре: с трудом передвигается, плечи опу-

исчезали. В качестве примера приводим следующее

щены, выражение лица тревожное, жалкое. Медленно

наблюдение.

садится, еще медленнее встает, опираясь о стол. При

Больной К., 47 лет, плотник. Женат, двое детей.

ходьбе слегка приволакивает левую ногу, пальцы ле-

Хороший специалист, любит похвалиться своей рабо-

вой руки не может сжать в кулак. Резко положитель-

той, которую выполняет творчески. Пьет запоями бо-

ная проба Ромберга, промахивания при пальце-носо-

лее 10 лет примерно раз в месяц. После очередного

вой пробе, грубый интенционный тремор, больше

запоя прошел стандартное лечение в наркологиче-

слева, тремор пальцев вытянутых рук. Кожные покро-

ском отделении, которое завершилось модифициро-

вы влажные, на всей левой половине тела снижена

ванной методикой “кодирования” по Довженко. Во

чувствительность. Временами возникает озноб, сту-

время сеанса было внушено, что при срыве могут воз-

чит зубами. Тахикардия, учащенное дыхание.

никнуть расстройства нервной системы, которые от-

После “раскодирования”, продолжавшегося около

рицательно скажутся на работе всего организма.

5 минут, состояние резко улучшилось: “Как будто все

Определен срок воздержания от алкоголя в 3 года. В

сползло”. Уже спустя нескольких минут выпрямился,

течение полутора лет алкоголь не употреблял, актив-

стал нормально передвигаться, восстановилась мы-

но работал, влечения к опьянению не испытывал. На

шечная сила и чувствительность, исчезли тремор,

свадьбе родственника решил выпить — было очень

потливость, тахикардия, повеселел. Необычайно

неудобно отказаться. Вначале пил очень осторожно,

удивлен переменой: “Как колдовство”. На протяже-

прислушиваясь к ощущениям. Потом осмелел и вы-

нии нескольких последующих недель состояние про-

пил 250 мл водки. Эйфории не почувствовал, наобо-

должало улучшаться. Пошел на работу. Не пил. Ка-

рот, ощутил некую раздвоенность — все время была

тамнез не известен.

мысль: “Зачем я это делаю?”. На следующий день воз-

Как видно из приведенного наблюдения, все остро

никло сильное желание выпить. Выпил сразу 500 мл

водки, и начался запой. Пил неделю, почти ничего не

развившиеся расстройства имели истерическую при-

ел. В конце запоя началась сильная рвота и боли в об-

роду с выраженными конверсиями. В их основе была

ласти желудка. Через 3 дня острая фаза абстинентно-

заложенная врачом при “кодировании” уверенность в

го синдрома редуцировалась, вышел на работу, одна-

том, что употребление алкоголя вызовет именно не-

ко боли в области желудка остались. Боли были почти

врологические расстройства — паралич.

постоянные, не связанные с приемом пищи. Настрое-

Похожие симптомы с разной степенью выражен-

ние снизилось, все время думал об алкогольном сры-

ности и в различных сочетаниях возникали и в других

ве, ощущал вялость и слабость. Решил, что возможно

случаях. В отличие от реакций на прием алкоголя по-

заболел раком желудка и начал обследоваться. Все

сле введения “Торпедо”, имплантации препарата эс-

обследования не обнаружили явной патологии, и вра-

пераль, где преобладали функциональные сердечно-

чи посоветовали щадящую диету. Боли в целом стих-

сосудистые расстройства, при “кодировании” наблю-

ли и перешли в неприятные, неопределенные ощуще-

дались нарушения центральной и периферической

ния в эпигастральной области. Тщательно соблюдал

нервной системы. Почти всегда возникали расстрой-

диету, при каждом удобном случае вел разговоры о

ства настроения, сна, сенсорики. Больные говорили,

болезнях желудка. Во время работы делал большие

что живут как в тумане, что утром ощущение как буд-

перерывы, избегал поднимать тяжести. Снова стал ре-

то не спал, жаловались на слабость, вялость, невоз-

гулярно выпивать, ссылаясь на то, что хирурги якобы

можность сосредоточиться. Болевые ощущения чаще

советуют пить водку при язвах желудка. Действите-

локализовались в области головы, однако, бывали и в

льно, во время опьянения неприятные ощущения сти-

различных областях тела, в конечностях. Характерен

хали, но после вытрезвления усиливались. Так про-

был сенестопатический оттенок алгий: мигрирующие

шло больше полугода. Снова решил закодироваться,

боли, ломота, “выкручивание” суставов, онемение

однако теперь выбрал введение “Торпедо”. Выпивать

различных участков тела.

перестал — не хотелось, но неприятные ощущения в

Вегетативные расстройства обычно были в виде

области желудка продолжались. Однажды терапевт, к

повышенного потоотделения, тахикардии, неопреде-

которому он в очередной раз обратился, посоветовал

ленных болей в области желудка и кишечнике, рвоты.

ему проконсультироваться у психиатра. Пришел к

В редких случаях рвота возникала в течение многих

врачу, который когда-то проводил ему “кодирова-

дней, по нескольку раз в день.

ние”. Дифференциальный диагноз был между маски-

Острые расстройства иногда хронифицировались

рованной депрессией и, что казалось маловероятным,

и продолжались длительное время, симулируя раз-

хронифицированной вегетативной реакцией на “срыв

личные висцеральные заболевания. Природа этих на-

кода”. Было проведено “раскодирование”. Сразу же

рушений становится ясной тогда, когда больные,

после сеанса больной почувствовал успокоение, при-

пройдя многочисленные исследования и курсы лече-

лив сил, стал глубоко дышать. Боли в эпигастрии ис-

ния, обращались к врачам, проводившим “кодирова-

чезли. Был поражен внезапно наступившим хорошим

ние”. После “раскодирования” все указанные жалобы

самочувствием. Однако, от предложенного повторно-

Из практики

63

А. Ю. Магалиф

го “кодирования” категорически отказался под предлогом того, что ему введено “Торпедо”.

Как и в приведенном примере, при появлении функциональных расстройств в результате употребления алкоголя на после “кодирования” больные часто пытались устранить их спиртным. Действительно, не резко выраженные расстройства постепенно затухали, а больные и их родственники решали, что “такое кодирование” им не помогает. В других случаях попытки “раскодироваться” с помощью алкоголя приводили к утяжелению пьянства, сокращению интервалов между запоями и изменению клинической картины опьянения: исчезала эйфория, возникало отупляющее действие алкоголя с возбуждением и последующим тяжелым сном.

В редких случаях появлялись грубые изменения поведения, напоминающие клинику патологического опьянения. Так, один больной, филолог, скромный человек, выпив после кодирования, стал возбужденным, в магазине, отнял бутылку водки у покупателя, затеял с ним драку и нанес ему серьезную травму головы. Впоследствии ничего не помнил, но был отдан под суд за хулиганство. Другой, больной 20 лет, на следующий день после “срыва кодирования” устроил разгром в парикмахерской и нанес травмы мастерам. Впоследствии объяснял это тем, что был как в тумане. Самый тяжелый случай был описан в письме жены больного, прошедшего кодирование с помощью модифицированной методики Довженко. Он лечился под давлением жены. Через 2 недели начал пить. Сразу же возник самый тяжелый запой из всех предыдущих. Стал очень агрессивен. Запер жену с маленьким ребенком в деревянном доме и поджег его, а сам пытался повеситься в бане. На крики жены сбежались соседи, освободили ее и ребенка и предотвратили самоубийство мужа. Ключевым моментом в этом случае можно считать нежелание больного лечиться вообще, а, возможно, особенно с помощью “кодирования”.

Иногда при срыве “кода” наблюдалось неадекватное поведение, не соответствующее обычному опьянению, но скорее напоминающее поступки психически больного. Так, один больной, выпив небольшую дозу спиртного, разделся почти догола и побежал по железнодорожному пути, другой, не имея совсем познаний в электронике, в опьянении разобрал до винтика телевизор, заявив, что хочет отрегулировать цвет.

Во избежание серьезных расстройств, возникающих при нарушении запрета приема алкоголя с помощью опосредованной психотерапии, при ее подготовке больных предупреждали о том, что в таких случаях следует обязательно обратиться к врачу для проведения “раскодирования”.

В отличие от перечисленных функциональных расстройств, являющихся в значительной степени ятрогенными, предопределенными, нередко после проведенных сеансов опосредованной психотерапии на-

блюдались также функциональные, но клинически совершенно иные состояния. Условно их можно разбить на 2 группы.

В первой группе преобладали изменения в поведении и настроении. В основном это была постоянная раздражительность с оттенком дисфории. Больные вели себя демонстративно: подчеркнуто много работали, упрекали других в безделии, становились жадными, мелочными, придирчивыми. Часто они были нетерпимы к употреблению спиртного другими, заставляли своих родственников или сотрудников тоже “закодироваться”. Иногда, наоборот, больным доставляло удовольствие спаивать своих товарищей, разливать спиртное, злорадно наблюдать нарастание опьянения у них. Бывало, что родственники этих больных, уставшие от изменившегося поведения, придирчивости, скандальности по пустякам, просили их “раскодироваться”.

Противоположное поведение получило бытовое название “зомби”. Вскоре после проведенного сеанса больные становились вялыми, безынициативными, монотонными. Родственники называли их телятами на веревке: куда скажут, туда и пойдут, что-нибудь сделают и сидят. Это резко контрастировало с их прежним обликом, когда они были оживленными, активными, общительными. Поведение таких больных часто напоминало апатическую депрессию с астенией и сенестопатическими включениями. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной Н., 51 год, рабочий. Обычно спокойный, работящий, не любил сидеть без дела, охотно брался за разную работу. Патологических расстройств настроения не отмечалось. Более 10 лет пил запоями. Периодически возникали спонтанные ремиссии, длившиеся до 3 месяцев. Было проведено “кодирование” модифицированной методикой Довженко. Через 10 дней после работы появилось чувство разбитости, вялости. По утрам ощущал “как будто избит палками”, при ходьбе была вялость в ногах, покалывание в пятках. Дома большую часть времени лежал; половая активность снизилась: “не хотелось”, но сон и аппетит оставались прежними. Суточных колебаний настроения не было. К алкоголю все время испытывал безразличие, но запах перегара был очень неприятен, вызывал усиление разбитости. Через 4 месяца такого состояния по совету врача стал принимать азафен до 200 мг в сутки, пиразидол до 200 мг в сутки, реланиум до 20 мг в сутки, но все без эффекта. В отпуске почувствовал себя лучше — можно было лежать, загорать, но при выходе на работу все возобновилось. Решил, что это из-за близкого контакта с выпивающими. Так прошло 8 месяцев. В конце концов сам связал это состояние с “кодированием” и пришел к врачу для “снятия кода”.

При осмотре внешне спокоен, приветлив, улыбается. В моторике, мимике, тембре голоса выявить признаки депрессии не удается. Тягу к алкогольному

64

Из практики

Психические нарушения при опосредованной психотерапии больных алкоголизмом

опьянению полностью отрицает. Жалуется на посто-

сеансы этой терапии проводятся обычно однократно,

янную слабость, разбитость, потерю интересов. Осо-

после чего связь пациента с врачом прерывается.

бенно беспокоит отсутствие работоспособности: “Ра-

Во-вторых, не все больные сразу же обнаруживают у

ньше был на работе как зверь, а теперь еле-еле дора-

себя эти расстройства. При небольшой их выражен-

батываю до обеда”. Связывает это состояние с

ности многие как бы сживаются с ними, объясняют

кодированием, категорически настаивает на “раско-

их разными обстоятельствами и могут вообще не об-

дировании”. Сразу же после сеанса “раскодирования”

ратиться к врачу. Наконец, некоторые нарушения

преобразился — расправил плечи, подтянулся. С удо-

постепенно проходят. По приблизительным подсче-

вольствием демонстрирует мышечную силу, говорит,

там побочные расстройства возникают в пределах

что как будто обновился.

5 – 10 % от общего числа проведенных

подобных

Через 2 месяца сообщил о своем хорошем само-

психотерапевтических сеансов. Однако,

учитывая

чувствии, однако вскоре возник запой.

широкое распространение таких методик, абсолют-

Как и в приведенном наблюдении, у многих боль-

ное число побочных расстройств и осложнений види-

ных после “кодирования” наблюдалась клиническая

мо весьма велико.

 

картина, сходная с апатической или невротической

Психологические механизмы этих клинических

депрессией. Больные постоянно чувствовали себя “не

феноменов изучены еще недостаточно. По-видимо-

в своей тарелке”, не знали, чем им заняться, раздража-

му, во время сеансов эмоционально-стрессового

лись по мелочам, ворчали, избегали посещать празд-

воздействия включается механизм вытеснения, пе-

ничные застолья вместе с родственниками, почти все

реводящий влечение к алкоголю в бессознательное.

свободное время проводили у телевизора.

В качестве своеобразного замка, подсознательного

У других больных вместо вялости доминировали

запрета, препятствующего актуализации и осознанию

суетливость, хаотичность поведения, своеобразное

влечения к алкоголю, используется угроза тяжелых

опасение куда-то опоздать, что-то не успеть сделать.

осложнений со стороны здоровья в случае употребле-

Относительно часто у больных, прошедших одну

ния спиртного. Чем жестче проведенная методика,

из указанных методик лечения, вскоре развивалось

чем более внушаем пациент, тем прочнее запрет.

тревожное состояние, напоминающее острую клауст-

Этическая сторона таких методик обычно оправ-

рофобию. Многие ощущали себя так, как будто перед

дывается тем, что патологическое влечение к алко-

ними захлопнулась дверь, и хотели немедленно вы-

голю не контролируется сознанием и волевыми сти-

пить. Для этого они либо рисковали, употребляя алко-

мулами. Обычно все барьеры, контрмотивы, пре-

голь, либо настаивали на “раскодировании”.

пятствующие употреблению спиртного, у больных

Во второй группе возникали различные функцио-

алкоголизмом, даже у весьма волевых людей, как

нальные психосоматические расстройства. Чаще все-

известно, не работают.

 

го наблюдались сексуальные проблемы у мужчин, в

 

По З. Фрейду энергия вытесненного в бессознате-

основном в виде временного или стойкого, иногда

льное влечения сохраняется там и может трансфор-

многолетнего снижения сексуального влечения. К

мироваться в другие формы психической энергии, а

другим расстройствам, можно было отнести потерю

соответственно, в другие формы не всегда адекват-

аппетита или, наоборот, обжорство, постоянную

ной деятельности, например, в стяжательство, пара-

жажду, резкую потерю веса. Один пациент астениче-

нойяльную активность. Она может формировать

ского телосложения после трех “кодирований” каж-

психопато- и неврозоподобные, истеро-ипохондри-

дый раз в течение месяца терял в весе около 15 кг, со-

ческие комплексы, которые и деформируют личность

храняя при этом нормальный аппетит. Некоторые па-

во время алкогольной ремиссии, возникшей после

циенты сразу же после сеанса жаловались на резкую

“кодирования”. Вместе с вытесненным влечением к

слабость, у других возникали различные алгии. Лока-

алкоголю вытесняется и такое мощное влечение, как

лизация болей была весьма разнообразна. Почти все-

сексуальное. Это особенно ярко проявляется в тех

гда они мигрировали и имели сенестопатический от-

случаях, где употребление алкоголя тесно связано с

тенок. Обычно больные не могли их конкретно опи-

сексуальными контактами.

 

сать. Боли возникали в области головы, в ногах и

 

 

 

суставах. Один из пациентов жаловался на боли в

То же самое можно отметить и при потере актив-

каждом, даже самом маленьком суставе. Малейшее

ности, интересов после проведенного “кодирования”.

движение было очень болезненным. Иногда болез-

Многолетнее употребление алкоголя как универсаль-

ненные ощущения были довольно вычурны, напри-

ного патологического адаптогена создает многогран-

мер, ощущение мурашек и покалываний по всему

ную связь личности с алкогольными ритуалами и са-

телу. Прием лекарств обычно не приносил облегче-

мим опьянением. Резкое, внезапное исчезновение

ния. Зато раскодирование устраняло все перечислен-

этого фактора вызывает выраженную аспонтанность,

ные расстройства практически мгновенно.

ангедонию, способствует возникновению неприспо-

Частоту возникновения всех перечисленных рас-

собленности к социальным запросам. Вытеснение

стройств было очень сложно определить. Во-первых,

влечения к алкоголю в этих случаях действительно

Из практики

65

А. Ю. Магалиф

происходит, потому что больные почти всегда отрицают желание выпить.

При нарушении внушенного запрета и сознательном употреблении алкоголя возникает мощный внутриличностный конфликт, приводящий к острым и подострым невротическим реакциям, проявляющимся в перечисленных выше расстройствах. Их клиническая картина может соответствовать конкретным, названным врачом последствиям нарушения режима трезвости.

Важно отметить, что частота и выраженность подобных расстройств зависят от глубины критического отношения пациента к своему недугу и стойкого желания излечиться. Нередко решение отказаться от спиртного, появившееся после тяжелого запоя или под воздействием внешних причин, на момент проведения сеанса психотерапии ослабевает. Тогда полного вытеснения влечения в бессознательное не происходит, но сохраняется опасение внушенного наказания за употребление алкоголя. Это приводит к постоянному чувству психологического дискомфорта и поиску доказательств того, что настоящего наказания не последует.

Вместе с запретом обычно внушается и срок, во время которого этот запрет будет действовать: несколько месяцев или лет. Можно предположить, что в этих случаях число, определяющее длительность запрета, и является тем самым таинственным “кодом”. Это подтверждается интересными клиническими наблюдениями, демонстрирующими процесс постепенной актуализации влечения по истечении установленного срока, а также существование некоего подсознательного “таймера”, отсчитывающего это время. По механизму, описанному З. Фрейдом, влечение (в данном случае к опьянению) из бессознательного переходит в предсознательное, а потому еще не осознается и отрицается больным. При приближении окончания “кодирования” неожиданно возникают “алкогольные” сновидения, появляется интерес к разговорам на темы, связанные со спиртным, к продаваемым алкогольным напиткам. Вновь, как и вначале ремиссии, у больных возникает раздражительность при виде пьющих людей, однако теперь они с удовольствием посещают застолья. В их поведении появляются суетливость, нетерпеливость, иногда повышенное настроение с алкогольными шутками. Со стороны ощущается, что внутри у них идет некая борьба. При этом больные категорически отрицают влечение к спиртному и даже раздражаются, если им об этом говорят. Вскоре возникает рецидив.

Подобные закономерности наблюдаются и в тех случаях, когда не проводятся эмоционально-стрессо-

вые методики, а больные, критически относящиеся к алкоголизму, сами дают себе установку на прекращение употребления спиртного. Какое-то время они, действительно, не испытывают влечения к алкоголю, однако затем их поведение заметно меняется: появляются суетливость, нетерпеливость, что для родственников свидетельствует о приближении рецидива. На прямой вопрос о том, хочется ли им выпить, больные с раздражением отрицают это. Затем наступает рецидив заболевания.

Таким образом, знание клиники и механизмов появления побочных явлений и осложнений, возникающих в процессе проведения опосредованной психотерапии больных алкоголизмом, имеет для современной наркологической практики большое значение. Массовое и порой огульное использование этого вида психотерапии нередко не только не способствует избавлению больных от болезненного влечения к опьянению, но приводит к ухудшению качества их жизни. Наш опыт позволил при подготовке больных к проведению опосредованной психотерапии дать следующие рекомендации.

1.Если алкоголизм протекает в виде практически ежедневного пьянства, безремиссионно, то в большинстве случаев следует рекомендовать превентивную медикаментозную терапию в течение нескольких дней, направленную на устранение большинства абстинентных расстройств.

2.Не рекомендуется использовать жесткие формы “кодирования”, а также “Торпедо” с так называемой провокацией сразу же после обрыва запоя. В этих случаях могут развиться выраженные побочные эффекты во время самого сеанса лечения или сразу же после него.

3.Рекомендуется обсудить с больным сроки внушенного запрета на употребление алкоголя и принять во внимание только его мнение, т.к. весьма часто на пациента оказывают давление его родственники, требуя от него максимально продолжительного воздержания. После этого у больных, внутренне не готовых к таким срокам, может возникнуть описанное выше тревожное расстройство, напоминающее клаустрофобию.

4.Рекомендуется подробно информировать больного о том, что ему предпринять в случае даже однократного употребления алкоголя, а также при появлении необычного для него психологического или соматического состояния, возникшего непосредственно после проведенного сеанса опосредованной психотерапии.

66

Из практики

ПСИХОТЕРАПИЯ

Состояния спонтанности в психотерапии1

А. М. Бурно

Уважаемые коллеги! Я хотел бы остановиться на тех, быть может, не совсем обыденных состояниях че- ловеческой души, которые можно было бы назвать “переживаниями спонтанности”. Состояния эти интересны не только сами по себе, опыт таких переживаний может играть важную психотерапевтическую роль.

К этим состояниям можно отнести следующие переживания:

вдохновение при создании творческих произведений;

влюбленность (по крайней мере, некоторые виды влюбленности);

азарт игры или борьбы;

некоторые формы религиозного опыта;

состояния активного взаимодействия с окружающим на основе выработанных автоматизмов: спортивные игры, танцы, вождение автомобиля, хоровое пение, игра на музыкальных инструментах в ансамбле и т.д.

К этим естественным состояниям спонтанности примыкают состояния искусственно созданной спонтанности:

переживания в гипнотическом состоянии (при- чем, как в сомнамбулической, так и в деперсонализационной форме);

химические состояния спонтанности: легкое алкогольное или наркотическое опьянение.

Толковый словарь определяет спонтанный процесс как “вызванный не внешними воздействиями, а внутренними причинами, самопроизвольный. К вышепере- численным состояниям это определение подходит в нескольких смыслах, тесно между собою связанных.

Первая особенность этих состояний — это то, что во всех этих состояниях совершается (или может совершаться) продуктивная душевная или душевно-фи- зическая работа, но при этом отсутствует ощущение волевого усилия. Пушкинское “...минута, и стихи свободно потекут...” хорошо иллюстрирует этот момент. Стихи рождаются свободно, как бы сами собой. Поэт не вызывает этот поток усилием воли. Его “Я” как бы само находится в этом потоке.

1 Доклад на XIV Консторумских чтениях.

Эту же особенность можно проследить и на примере более прозаических переживаний. Многие автолюбители уверенно заявляют, что вождение автомобиля не связано с каким-либо напряжением. Особенно очевидно это тогда, когда водитель как бы наблюдает за своим вождением со стороны. Эту сложную деятельность (включающую обгоны, пропускания, перестраивания, повороты и остановки) часто действительно можно отстраненно созерцать, следить за ней так, как можно следить за независимым от воли процессом дыхания. Некоторые автолюбители, которых я опрашивал, употребляли выражение “в этот момент у меня все под контролем”, но “контролирование” это опять же происходило без усилий и ощущения каких-либо энергетических затрат.

Вторая особенность, свойственная состояниям спонтанности — это стирание субъективной разницы между произвольными и непроизвольными действиями. Для примера приведу переживания пациента на психотерапевтической группе, проводимой по методике первого занятия Терапия Творческим Самовыражением. Пациентам показывались пары слайдов, и предлагалось как бы “воспринять эти слайды всей душой”, сосредоточиться на своих ощущениях и выбрать тот слайд, который более созвучен. Вот самоот- чет пациента: “Я помню, что по мере того, как я все глубже, как Вы говорили “брал слайды в душу”, мне все яснее становился мой выбор, и в то же время я чувствовал, что выбирает не мое сознательное “я”, с которым я привык отождествлять свою волю, и которое я считал руководителем своей активности, я чувствовал, что выбор идет из глубин, о которых я мало, что знал. К тому же я ощущал, что этот выбор попросту не может быть другим, настолько властны были эти глубины. Выбор этот совершался сам собой и в то же время был моим собственным. Силы, которые его осуществляли, не были мне чуждыми или противными моей воле. Выражаясь поэтически и парадоксально, можно сказать, что выбирал я, но выбирал сердцем, которому не прикажешь!”

Третий момент, характерный для состояния спонтанности заключается в том, что в этих переживаниях становится весьма относительным различие между внутренним и внешним. Так, во время танца хороший партнер, конечно, воспринимает движения партнеров

Психотерапия

67

А. М. Бурно

 

и свои реакции на них. Но воспринимается все это

Чтобы яснее высветить то, что имею в виду, нужно

скорее как единый процесс, единый “полет души”,

сказать несколько слов о неспонтанном, обычном со-

где отделить причину от следствия можно лишь абст-

стоянии человека. В этом обыденном состоянии, в ко-

рактно. Между движениями других участников танца

тором большинство из нас находится большую часть

и действиями конкретного танцора нет временного

времени, мы ощущаем себя принципиально отдель-

зазора, нет ощущения выбора или тем более колеба-

ными от окружающего мира. Такое чувство отделен-

ния. Скорее можно говорить о слаженном функцио-

ности в первую очередь связано с ощущением себя в

нировании единой системы, включающей в себя и са-

качестве “независимого деятеля”, в качестве сущно-

мого танцора, и других танцоров, и музыку, и сцена-

сти, способной к самоопределению. В обычном со-

рий движения, и особенности сцены, и многое другое.

стоянии большинство из нас склонны считать свои

Похожее переживание мы находим у следующего

поступки результатом “свободного выбора”, к кото-

рому мы, якобы, способны. Блейлер в своем учебнике

пациента. Пациент тревожно-сомневающегося скла-

психиатрии пишет, что когда мы называем кого-то

да попал в ситуацию, где люди подобного рода стано-

негодяем, мы понимаем, что свою натуру он не сам

вятся как бы стеничными. Это была ситуация выбора

выбрал, а она есть следствие строения его мозга. Но

без выбора, в которой, к тому же задевались святые

когда Блейлер говорит “мы”, он имеет в виду психи-

для этого человека чувства. Руководством финансо-

атров, причем таких психиатров, у которых их науч-

вой структуры, в которой он работал, он был постав-

ное мировоззрение не расходится с житейским. На са-

лен в ситуацию жесткой конкуренции с начальником

мом же деле большинство людей, называя кого-то не-

соседнего отдела. Кто-то из них должен был доказать

годяем, подразумевают, что свое “негодяйство” этот

свое право на существование, свою полезность фир-

человек, хотя бы отчасти, выбирает “сам”, что он

ме, и по результатам этой борьбы руководство соби-

как-то в происхождении этого негодяйства участвует,

ралось один из отделов закрыть. Пациент наш никак

а значит, ответственен за него. Точно также, когда мы

не мог отказаться от этой борьбы, поскольку на тот

виним себя за что-нибудь, мы предполагаем, что мог-

момент никак не мог позволить себе уйти с работы, и

ли бы в той же самой ситуации вести себя по-другому,

к тому же считал политику, которую проводил в

то есть, что наши действия не были полностью при-

своем отделе, “своим детищем” и “делом своей жиз-

чинно обусловлены. Мы считаем, что между причи-

ни”. Вот как он описывает свои переживания: “Во

нами наших поступков и самими поступками был как

время этого противостояния я удивлялся самому себе.

бы момент свободы, в котором мы могли принять ре-

У меня не было обычной и привычной для меня тре-

шение следовать этим причинам или не следовать. То

воги и колебаний. Я чувствовал абсолютную покор-

есть могли самоопределиться из самих себя, а не из

ность судьбе, но это никак не мешало мне действо-

внешних нашему “Я” факторов. Именно это ощуще-

вать, внутреннее принятие любого исхода никак не

ние возможности такого независимого самоопределе-

мешало тем сложным активным действиям, которые я

ния и формирует чувство отделенности человека от

тогда предпринимал. Я чувствовал, что просто не

всего остального мира. Считая, что вещи и события

могу поступать по-другому, что в этой ситуации у

причинно обусловлены, мы отказываем в этой обу-

меня не может быть выбора и это странным образом

словленности самим себе и этим самым противопос-

придавало мне сил. Человек мирный и где-то даже

тавляем себя природе. Мы становимся существами

трусливый, я вел себя весьма отважно и даже агрес-

абсолютно эксклюзивными, принципиально иными,

сивно, что, кстати, весьма удивляло моего визави. Я

чем что-либо другое в мире. Человек таким образом

видел, что и он не может вести себя по другому, то

безжалостно выдергивается из мироздания, безжало-

есть получалось, что мы оба подчинялись чему-то не-

стно становится вне Целого.

одолимому, вроде судьбы. Мне не было тревожно, по-

И теперь, возвращаясь к состояниям спонтанно-

тому что я ощущал за спиной эту судьбу. И он, навер-

сти, можно сказать, что это те состояния, в которых

ное, чувствовал нечто подобное. В то же время мы не

ощущения отдельности-отделенности от целого по

были марионетками, мы играли активные роли. Мы

каким-то причинам перестают существовать. По вы-

как бы подчинялись логике танца, который танцева-

ражению А. Уотса исчезает ощущение “разрыва меж-

ли. И у меня было чувство полета и включенности в

ду эго и миром” и субъективная, внутренняя жизнь

мир, и законности моего существования независимо

воспринимается “неотделимо от всего остального —

от исхода событий. Это был один из самых настоящих

от всей совокупности переживаний в потоке природ-

моментов в моей жизни”.

ных событий.” Реальность с большой буквы, соприча-

Здесь мы, вероятно, подходим к самому важному.

стность к которой или включенность в которую чув-

Обобщая все предыдущее можно сказать, что в состо-

ствует тогда человек, может называться разными лю-

янии спонтанности всегда присутствует ощущение

дьми по-разному, например, Тотальность, Космос,

не-отдельности, не-отделенности испытывающего

Божественный промысел, Благодать, Тайна, Природа,

это состояние от того, что больше, сильнее, шире и

Поток жизни и т.д. Эта реальность может ощущаться

глобальнее его самого.

как материальная или как идеальная, как имманент-

68

Психотерапия

 

 

Состояния спонтанности в психотерапии

ная чувственному миру или как трансцендентная ему.

своего существования включен в сети вселенских

Она может ощущаться как личность или как безлич-

взаимосвязей и взаимозависимостей. Ему только ка-

ный Абсолют. Человек может ощущать растворение и

жется, что он может противостоять Целому или нару-

потерю себя в этом Целом или просто единство с ним.

шать его законы. Как говорит Спиноза: “Законы Бога

Интерпретация этой высшей Реальности будет зави-

не таковы, чтобы их можно было нарушить”.

сеть от характерологических особенностей и от куль-

Конечная задача психотерапевтического подхода,

турных установок. Когда ап. Павел говорит “Уже не я

который я представляю, как раз состоит в том, чтобы

живу, а живет во мне Христос”, а пламенный материа-

помочь

человеку сформировать

мироощущение

лист вдохновенно утверждает, что его “Я” — это “все-

“не-отдельности”. Состояния спонтанности оказыва-

го лишь” потрескивание нейронов — с психологиче-

ют в этом процессе неоценимую помощь, потому, что

ской стороны в их переживаниях есть общее, а имен-

позволяют не только понять, но и прочувствовать

но ощущение нераздельности “меня” и того, что

“не-отдельность”.

 

“меня” бесконечно превосходит. И в том, и в другом

 

Терапевтический смысл такого мироощущения в

случае человек не изолирован, он не является самово-

том, что оно, прежде всего, сводит на нет чувства

льным деятелем, “свободной сущностью”, подвешен-

вины и обиды (кстати говоря, вместе с гордостью). А

ной в пустоте самоопределения. Он действует не сам.

вклад этих переживаний в человеческие проблемы

Чтобы он не делал, в нем действует То, по отношению

трудно

переоценить. Кроме того,

мироощущение

к чему, он является лишь частью.

“не-отдельности” нередко преобразует страдание как

Какое же отношение все это имеет к психотера-

таковое. Оно не уменьшает страдание, страдание, к

пии? Дело в том, что с точки зрения естественнона-

учного подхода к человеку, а также с точки зрения

сожалению, такая же часть мира, как и радость. Но

дифференцированной когнитивной терапии, стара-

оно, если так можно сказать, очищает страдание и де-

ющейся последовательно проводить в психотерапев-

лает его естественным. Потому, что устраняет страда-

тическую практику этот подход — с этой точки зре-

ние по поводу страдания. Ведь одно дело ощущать

ния человек всегда находится в неразрывном единст-

свою боль как не должную, ненормальную, ненуж-

ве с Целым. Всегда, даже тогда, когда этого не

ную, и совсем другое дело ощущать ее как необходи-

чувствует, и даже тогда, когда чувствует и думает

мое действие той же самой Силы, которая также необ-

по-другому. На том простом основании, что как и все

ходимо дает мне радость, той же самой Силы, которая

в этом мире он полностью и без остатка подчиняется

когда-то породила и когда-то уничтожит меня самого,

закону причинности, а значит, каждое мгновение

как одно из своих многочисленных проявлений.

61-й институт психиатрической службы — Американская психиатрическая ассоциация

РАСЦВЕТ И РУТИНА: БОЛЬШЕ ИННОВАЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ

8 – 11 октября 2009 г., Нью-Йорк

www.psych.org/IPS

Психотерапия

69

Нозоцентризм и нормоцентризм, синдром и целостный поведенческий акт в психиатрии*

(Некоторые актуальные вопросы психиатрии и психотерапии)

И. С. Павлов

Сейчас в психиатрии доминирующий подход — нозоцентризм, то есть исходная позиция — болезнь, и специалисты в своем подходе идут от болезни, а важно идти и от нормы, то есть нормоцентрический подход.

Любое развитие всегда неравномерно-поступате- льное, тем более в такой наисложнейшей области медицины как психиатрия, а есть фазы накопления новых данных, которые на определенном уровне развития перерастают себя и порождают новый импульс развития. По этому поводу не без основания Ю. Л. Нуллер пишет: “Однако именно теоретические представления, даже ошибочные стимулировали развитие научной психиатрии”. Так что даже малейшее изменение ракурса проблемы может дать дополнительный толчок развития, углубить первоначальный подход.

Как известно, абсолютной истины нет, есть только относительные, и развитие науки идет путем приближения к сущности психических расстройств, то есть болезней, и на их основании осуществляется поиск более эффективных методов лечения.

Как вулканическая деятельность сигнализирует, раскрывает процессы, происходящие в глубинах земной поверхности, так и психопатологические феномены сигнализируют о процессах, происходящих в центральной нервной системе и вырванных патологиче- скими факторами из общего контекста нормальной психической деятельности. Так, например, те механизмы, которые участвуют в порождении чувства реальности, веры в реальность, убежденность, но вырванные из контекста нормы, кристаллизируют бред, компенсаторная реакция на дезинтеграцию психи- ческой деятельности порождает бред величия, а он продуцирует один из путей формирования бреда преследования.

Поэтому в психиатрии важно и полезно встречное движение нозоцентризма и нормоцентризма, то есть важно идти и от нормы. Это особенно наглядно, например, при рассмотрении аффективной патологии и, в частности, лечения депрессивных расстройств. Часто специалисты, занимающиеся лечением этой патологии, строя свою тактику лечения депрессий, забывают о первоначальной роли настроения в жизни человека. Это подтвердили наши опросы около 150 врачей

психиатров, наркологов, психотерапевтов, меди-

*Печатается в авторской редакции.

цинских психологов о роли настроения в жизни человека. Они отвечали: “Важную”, “ведущую”, “человек живет настроением”, “настроение это жизнь”. А ведь это не праздный вопрос, а механизм восстановления первоначальных основ нормального функционирования эмоциональной сферы в целом, нацеливания больного на нормализацию этой сферы, психической интенсификации действия антидепрессантов.

На актуальность психотерапии при лечении депрессивных расстройств указывает и С. Н. Мосолов: “Согласно статистическим данным, даже при тяжелых эндогенных психозах присоединение к психофармакотерапии адекватной психотерапии повышает общий эффект на 20 – 30 %. Чтобы добиться этого результата, достаточно 2 – 3 собеседования с несколькими больными и их родственниками, при которых в доступной им форме обсуждаются цели и задачи ле- чения, действия и побочные эффекты препаратов. Проведение психообразовательной работы в дополнение к лечению психотропными средствами в тече- ние года за счет повышения комплаентности оптимизируют эффективность терапии до 30 %”.

Нами разработаны и предложены на основе нормоцентризма более глубокая, действенная тактика и конкретное содержание психотерапевтической работы с депрессивными больными на фоне психофармакологии и разъяснительной работы в отношении нее. По Хайдеггеру настроение (состояние) является действительным глубочайшим общечеловеческим способом бытия. Но нужно помнить, что настроение не только общечеловеческий способ бытия, но и, прежде всего, индикатор реального положения дел (благополучие, неблагополучие). И уже в силу этого является общечеловеческим способом бытия.

Настроение дано человеку, чтобы с его помощью он мог ориентироваться в окружающем мире и самом себе, в своем положении в этом мире, не затра- чивая при этом много времени, сил и энергии на сознательную оценку всего этого. Но бывают случаи, когда настроение не отражает реального положения дел и нельзя полностью уповать на настроение, а следует опираться на оценку своего положения, анализируя реальность, и напрямую игнорируя настроение, оценивать действительность. Просто умом надо осознавать, что все это в жизни есть, даже если не чувствуется сейчас в силу определенной патологии, также как и водитель-дальтоник часто ориентируется по положению фонарей светофора, у которого верхний

70

Психотерапия