Тема 9 неотложная помощь и интенсивная терапия при острых нарушениях кровообращения

Задание для самостоятельной работы № 3

Бригадой СМП в дежурное хирургическое отделение доставлен больной 60 лет с геморроидальным кровотечением, которое продолжается более 3 часов. Сопутствующее заболевание – ишемическая болезнь сердца. При осмотре: в сознании, заторможен, безразличен, на вопросы отвечает односложно. Кожные покровы бледные, сухие, акроцианоз, похолодание и мраморность кистей рук и стоп. Дыхание поверхностное, 28 в 1 мин., аускультативно несколько ослабленное, тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС 128 уд. в мин., АД 80/50 мм рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. ЦВД 2 см вод.ст., гемоглобин 65 г/л, тромбоциты 200 Г/л, протромбиновый индекс 101%, фибриноген 3,5 г/л, PaO2 60 мм рт.ст. Установлен диагноз кровотечение из внутреннего геморроидального узла, геморрагический шок.

Укажите цели стартовой интенсивной терапии и методы, необходимые для достижения этих целей.

Ответ:

Цель-нормализация центральной гемодинамики (объем циркулирующей крови, сердечный индекс и сердечный выброс, доставка и потребление кислорода, концентрация гемоглобина и насыщения гемоглобина кислородом).

Обеспечиваем венозный доступ (катетеризация 1-3 периферических вен). Инфузионная терапия включает введение 0,9% р-ра натрия хлорида и сбалансированных кристаллоидов (растворы Рингера, Хартмана…) – 20мл/кг и более.

Изотонический раствор NaCl не рекомендуется использовать в большом объеме из-за опасности развития гиперхлоремического метаболического ацидоза. Могут быть использованы гипертонические растворы (7,5% NaCl 4-5 мл/кг) или коллоидные растворы 10% раствора гидроксиэтилкрахмала.

Вазопрессоры стоит подключать только если, нет ответа на восполнение дефицита ОЦК (дофамин 2,5–20 мкг/кг/мин; норадреналин 1–2 мкг/кг/мин).

Введение свежезамороженной плазмы (10–15 мл/кг) показано на ранней стадии у пациентов с массивным кровотечением или выраженной коагулопатией (протромбиновое время или АЧТВ в 1,5 раза выше нормы).

Рекомендуется поддержание числа тромбоцитов выше 50-100 тыс/л, уровня гемоглобина - 70-90г/л.

В случае массивной кровопотери рекомендуемое соотношение свежезамороженной плазмы: эритромасса: тромбоконцентрат должно составлять 1: 1: 1.

Так же для быстрого восстановления гемодинамики можно использовать кристаллоид 0.9% NaCl (20 мл/кг) или альбумин 10%-100 (1 кубик) + адреналин

Кетамин + адреналин+ 40%глюкоза=нормализация давления и ликвидация шока

Пропофол + кетамин = обезболивающий эффект, повышение гемодинамики и повышение АД