Тема 3 диагностика и коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния

Задание для самостоятельной работы № 2

Больному 48 лет, страдающему сахарным диабетом и получающему инсулин для лечения отечного синдрома назначены диуретики. После ежедневного приема 40 мг фуросемида в течение 4 дней его  начала беспокоить слабость, сонливость, перебои в работе сердца, тошнота, запоры. При осмотре: в сознании, вял, адинамичен. Эмоционально лабилен. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Дыхание самостоятельное, ЧД 20 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 94 в минуту. АД 110/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень перкуторно у края реберной дуги. Перистальтика крайне вялая. Перитонеальных знаков нет. Диурез за последние сутки составил 2700 мл. Масса тела больного 70 кг. В анализах: эритроциты 4,3 Т/л, гематокрит 44%, гемоглобин 142 г/л, лейкоциты 5,8 Г/л, общий белок 76 г/л, натрий 139 ммоль/л, мочевина 7,3 ммоль/л, креатинин 120 ммоль/л, глюкоза 5,6 ммоль/л, калий 3,0 ммоль/л. Осмолярность плазмы крови 291 мосм/л. Относительная плотность мочи 1012, белок 0,09 г/л, ацетон и глюкоза отрицательны, эр. 2-3 в поле зрения, лейк. 3-4 в поле зрения. 

Какое нарушение водно-электролитного обмена развилось у больного?  Определите объем, состав и пути для коррекции выявленного нарушения.

Ответ: Гипотоническая (гипоосмолярная) дегидратация

По Универсальной формуле расчета дефицита любого электролита определили дефицит К: Д = С х m (K2 - K1)

Д = 0,2 х 70 (4,0 – 3,0) = 14 ммоль/л

Расчет количества растворов для коррекции дефицита электролита:

V = А х Д

Т.к раствор готовим с NaCl (10%) - 0,58, следовательно 14 ммоль х 0,58 = 8,12 (мл)

Раствор вводим В/В капельно. Таким образом мы добьемся компенсации потери электролитов после приёма диуретика с учётом того, что пациент имеет сопутствующее заболевание (диабет 1 типа)

Дополнить лечение можно такими способами: Прекратить применение диуретика «фуросемид», а после восполнения электролитного баланса, провести коррекцию дозы диуретика. Носить компрессионный трикотаж. Проводить небольшие физические нагрузки для профилактики отеков. Так как у пациента снижены ионы K (гипокалиемия), следует применить лечение такими препаратами как: калия оротат, панангин, калия хлорид или раствором электролита К в объёме 8,12 мл.

Тема 4 интенсивная терапия острой почечной и печеночной недостаточности

Задание для самостоятельной работы № 2

В клинику обратился мужчина с жалобами на желтушность кожи, потемнение мочи и обесцвечивание кала, вялость, сонливость днем и бодрствование ночью. Считает себя больным месяц, когда появились боли в суставах в утренние часы, ослабевающие при движении, чувство разбитости, слабость, головная боль. Утром однократно была рвота «кофейной гущей». В анамнезе холецистэктомия 4 месяца назад. При осмотре – состояние тяжелое. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые желтушные, на коже живота, конечностей обильная петехиальная сыпь, места инъекций кровоточат. Т- 37,4 ^oC , ЧСС- 72 удара в минуту, ЧД- 18 в минуту, АД- 108/72 мм рт.ст. Аускультативно над легкими: дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, деятельность ритмичная. Живот увеличен в объёме. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, болезненна при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул ахоличен. Моча темная. Лабораторно: Эр- 3,8 х 10¹²/л, Нь- 120 г/л, Лк- 4,1 х 10⁹/л, СОЭ- 6 мм/час, э- 2%, п- 7%, с- 26%, б- 1%, л- 64%, Тр- 240 х 10⁹/л, билирубин общий- 424 мкмоль/л, непрямой- 120 мкмоль/л, прямой- 304 мкмоль/л, АЛТ- 15,3 ммоль/л, АСТ- 14,2 ммоль/л. Коагулограмма: Протромбиновый индекс – 52%, АЧТВ – 73с.

Выделите ведущий патологический синдром, определите тактику лечения. Определите развившееся неотложное состояние, назначьте неотложную помощь.

Ответ: Уремический синдром. Провести серологические тесты, для идентификации вирусной инфекции (болезнь Боткина, ахолия кала, темная моча и т.д. указывают на гепатит). Поэтому в зависимости от результатов серологического анализа применяется терапия кортикостероидами при аутоиммунном гепатите или терапия аналогами нуклеозидов при вирусном гепатите В и т.д. Проводим сбалансированную инфузионную терапию под контролем показателей гемодинамики и электролитов (например, Рингера лактата, а также растворов, буферированных бикарбонатом или ацетатом, 10% декстрозы). Так же, если диагностирован аутоиммунный гепатит, тогда используем альбумин и антибиотики, так как при лечении кортикостероидами есть риск развития септического шока. Проводим коррекцию расстройств коагуляции и тромбоцитопении путём инфузии. Так же проводим регулярный микробиологический мониторинг, чтобы вовремя начать лечение инфекций. Дефицит Витамина К- корректируем введением викасола. Назначаем диету №5.

Неотложное состояние-кровотечение в ЖКТ (коагулопатия). Проводим сбалансированную инфузионную терапию под контролем показателей гемодинамики и электролитов, повышаем уровень протромбинового индекса (варфарин, фенилин), а также АЧТВ. Больного укладываем в горизонтальное положение, приподнимаем ему ноги, на живот через полотенце прикладываем лёд. Если терапия малоэффективна, проводим инъекцию коагулянтов, витамина К или переливание плазмы крови, тромбоцитарной массы.