Тема 7 неотложная помощь и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности

Задание для самостоятельной работы № 1

Больная 33 лет находится в терапевтическом отделении по поводу криптогенного сепсиса, двухсторонней пневмонии. Была осмотрена фтизиатром – данных за туберкулез легких нет. Объективно В сознании. Жалобы на резкую общую слабость, боль в грудной клетке при глубоком вдохе. Кожные покровы бледные, обычной влажности, теплые. Дыхание самостоятельное, несколько учащено, ЧД 26 в 1 мин. Аускультативно над легкими жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, на фоне ослабленного дыхания единичные крепитирующие хрипы. SpO2 при дыхании воздухом 88%, при ингаляции кислородно-воздушной смеси FiO2 0,4 – 92%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 130/60 мм.рт.ст., пульс 112 в мин. Живот при пальпации мягкий, на пальпацию больная не реагирует. Перистальтические шумы выслушиваются. Печень на 3-4 см ниже края реберной дуги. В мочевом пузыре катетер, по которому отделяется светлая моча. PaO2 70 мм рт.ст., PaCO2 36 мм рт.ст.

Определите вид дыхательной недостаточности (гипоксический, гиперкапнический) и обоснуйте клиническими и лабораторными данными из условия задачи.

Ответ:

У пациента развивается гипоксическая ДН (ДН 1 типа). Клиническими признаками можно считать: Ясное сознание, кожные покровы бледные, обычной влажности, теплые, дыхание самостоятельное, несколько учащено. У пациента развилась ранняя гемодинамическая реакция, повышение АД (АД 130/60 мм.рт.ст- артериальная гипертензия), учащение пульса (пульс 112 в мин- тахикардия) и незначительное увеличение ЧД (26 в мин-тахипноэ). Лабораторные признаки имеют компенсаторный характер: PaO2 снижено до 70 мм рт.ст., раСО2 уменьшается до 36 мм рт. Ст, SpO2 при дыхании воздухом 88% (норма 94% до 99%)

Тема 8 интенсивная терапия при заболеваниях дыхательной системы

Задание для самостоятельной работы № 2

Больной 70 лет доставлен в приемное отделение с берега загородного пруда. Со слов сопровождавших родственников, около 4 часов назад купался в нетрезвом состоянии. По словам родственников, было замечено, что больной несколько раз уходил под воду и появлялся на поверхности, затем исчез с поверхности воды. Под водой находился около 1 минуты. После извлечения из воды больной был неадекватен, резко заторможен, наблюдались озноб, тошнота, рвота съеденной пищей с примесью воды. Приблизительно через 40 минут стала нарастать одышка. Прибывшей бригадой СМП зафиксировано АД 140/100 мм.рт.ст., диагностирован отек легких, после введения дексаметазона, фуросемида при ингаляции кислорода больной доставлен в стационар.  При осмотре состояние больного крайне тяжелое. Сознание отсутствует. На боль реагирует гримасой недовольства. Имеется сомнительная ригидность затылочных мышц. Кожные покровы бледные, влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧД 22 в минуту. Аускультативно над легкими дыхание жесткое, над всеми легочными полями масса средне- и крупнопузырчатых хрипов. SpO2 58%.  Тоны сердца глухие, ритмичные, АД 70/30 мм.рт.ст., ЧСС 94 в минуту, без дефицита. Живот слегка вздут, мягкий, на пальпацию больной не реагирует. Стула, мочеиспускания при примете не было.

Установите предварительный диагноз, окажите неотложную помощь, назначьте и обоснуйте дальнейшее обследование больного.

Ответ:

Утопление в гипотонической жидкости («пресной воде»), мембраногенный отек легких. Сознание, дыхание отсутствуют/нарушены, но кровообращение имеется – стабильное положение на боку, кислородотерапия с максимальной FiO2, венозный доступ в режиме «открытая линия» или симптоматическая коррекция гемодинамики.

При нырянии и попадании под плавательные средства учитывают возможность травмы шейного отдела позвоночника. Профилактика и лечение мембраногенного отека легких, аспирационной пневмонии, ателектаза. Профилактика и лечение аритмий вследствие нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса и перенесенной гипоксии. Профилактика и лечение постгипоксического отека мозга. Профилактика и лечение гемоглобинурийного нефроза (вследствие всасывания пресной воды и гемолиза)

В случае клинической смерти — показание к началу реанимационных мероприятий с использованием тройного приема Сафара и непрямого массажа сердца. Коррекция электролитных изменений на любом этапе проводится путем объемной инфузии кристаллоидных жидкостей.

3. Лабораторные: контроль уровня электролитов. Наблюдение за показателем pCO2 и рО2 в артериальной крови.

Инструментальные: Для оценки возможного развития гипоксического поражения головного мозга назначаем – электроэнцефалографию. Повторная рентгенография в фронтальной плоскости для оценки лечения отека легких.