Эталон решения ситуационной клинической задачи

1. Клинический диагноз: Брюшной тиф, типичная форма, тяжелой степени тяжести, кишечное кровотечение.

Обоснование диагноза: Диагноз брюшного тифа выставлен на основании постепенного начала заболевания; длительной лихорадки, сопровождающейся головной болью, относительной брадикардией и умеренной гипотонией. Характерная необильная, розеолезная сыпь, которая появилась на 10-й день болезни на коже груди, живота. Также у больного выявлялась гепато- спленомегалия. На 12-й день болезни - развилось осложнение кишечное кровотечение. Развитию осложнения способствовало нарушение постельного режима и свидетельствует о тяжести состояния.

2. План обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование (реакция Видаля, РНГА с брюшнотифозным диагностикумом), посев крови на гемокультуру, испражнений, мочи. Необходимо исключить заболевания, протекающие с высокой и длительной лихорадкой. Для этого проводится реакций, микроскопия толстой капли крови (для исключения малярии), бак. посев крови (сепсис), РСК с риккетсиями Провачека.

3. Лечение: Строгий постельный режим (Весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры, с постепенным его расширением). Стол №4 (щадящая молочно-растительная диета). Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 0,5 г - 2 р/день, или препараты группы цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон по 2 г/сут), весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (гемодез 400 мл, раствор глюкозы 5%, раствор хлорида натрия 0,9%); антиоксиданты: токоферол, аевит, витамин U. После 12 дня. Для подтверждения кровотечения: анализ кала на скрытую кровь, в ОАК – снижение Нв, эритроцитов, гематокрита. Лечение: строгий постельный режим, холод на живот, голод на 12-24 часов, затем холодное питье до 500-600 мл/сут, на 2 сутки – механически и химически щадящая с постепенным расширением. С заместительной целью – переливание Эр- и тромбомассы, плазмы. Восполнение ОЦК (коллоиды, кристаллоиды). Аминокапроновая кислота в/в и внутрь, ингибиторы протеолиза, викасол, фибриноген, ангиопротекторы. При неэффективности консервативной терапии - оперативное лечение резекция части кишки.

Диспансерное наблюдение лицам, не относящимся к декретированным группам, проводится 3 месяца – измерение температуры 1 раз в неделю первый месяц, затем один раз в две недели, через 3 месяца – бак. посевы кала, мочи, желчи. Декретированные лица – постоянный учет в СЭС, в течение 1 месяца не допускаются к основной работе, затем исследуют мочу и кал 5-ти кратно. Если продолжают выделять переводят на другую работу. Через 3 месяца вновь обследуют: кал и моча 5-ти кратно и 1 раз желчь. При отрицательных результатах допускаются к работе, но наблюдаются в течении 2 лет (ежемесячно контроль бак. анализов в течение 3 месяцев, затем ежеквартально). Через 2 года РПГА, если положительна, то проводят исследование кала и мочи 5-ти кратно и 1 раз желчь, если отрицательна – то постоянное наблюдение в СЭС и ежегодное 2-хкратное бак.исследование мочи и кала. Если декретированные лица через месяц после выписки не выделяют возбудителя, они допускаются к работе, но на протяжении последующих 2 месяцев ежемесячно исследуют мочу и кал, к 3 месяцу 1 раз желчь. В случае отсутствия повторных высевов эти лица обследуются в течение 2 лет ежеквартально (кал и моча однократно) и далее по схеме, описанной выше. Если при любом из обследований, проведенных по истечении 3 месяцев после выздоровления хотя бы 1 раз высев возбудителя – перевод на другую работу.

4. ПГ: 1. Стадия внедрения. 2. Первичной регионарной инфекции. 3. Бактериемии, токсинемии. 4. Паренхиматозной диссеминации. 5. Выделительно-аллергическая. 6. Формирование иммунитета. Стадии морфологических изменений лимфоидного аппарата тонкого кишечника: 1 – мозговидное набухание; 2 – некроз; 3 – отторжение некроза, образование язв; 4 – образование чистых язв; 5 – заживление язв.