Ситуационная клиническая задача№1

Больной П., 45 лет, ветеринар. В течение 4-х дней отмечал повышенную утомляемость, головную боль, слабость, недомогание. На 5-6 день отмечает повышение температуры до 37,8⁰С, а к вечеру температура повысилась до 39⁰С, сопровождалась ознобами и проливным потом. В течение дня чувствует себя хорошо. С данными жалобами на 9 день заболевания обратился к участковому врачу, с диагнозом «пневмония» был госпитализирован. Эпиданамнез: за пределы области в течение 10 лет не выезжал. Работает в колхозе ветеринаром. Дома все здоровы. При поступлении: состояние средней степени тяжести, температура тела 37,7⁰С. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. При осмотре ротоглотки слизистые бледно-розовые, чистые, миндалины не увеличены. Пальпируются увеличенные шейные и подмышечные лимфоузлы, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. В легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 110 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, пальпируется нижний полюс селезенки. Диурез адекватный. Стул оформленный.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

4. Назначьте обследование.

5. Назначьте лечение.

Эталон решения ситуационной клинической задачи №1.

1. Острый бруцеллез, средней степени тяжести.

2. Диагноз поставлен на основании данных эпиданамнеза: работает ветеринаром; острого начала заболевания, симптомы интоксикации, ознобы, проливной пот, самочувствие оставалось удовлетворительным, при осмотре отмечается увеличение нескольких групп лимфоузлов, гепатоспленомегалия.

3. Дифференцируют с брюшным тифом, малярией, Ку-лихорадкой, сепсисом, туляремией, висцеральным лейшманиозом, лимфогранулематозом.

4. Бактериологический метод: посевы крови, костного мозга, желчи, мочи, ликвора, лимфоузлов. Рост в течение 1 месяца. Метод иммунофлюоресценции, серологическая диагностика: реакция Райта, титр не менее 1:200, реакция Хеддельсона, РСК, РНГА. Аллергологическая диагностика: проба Бюрне, положительная к концу 1 месяца заболевания, в основном для диагностики хронического бруцеллеза.

5. Этиотропная терапия: левомицетин (по 0,5 через 4 часа), рифампицин (0,9 г в сутки), тетрациклин (по 0,5 г 4 раза в сутки), доксициклин (0,2 г в сутки), курс не менее 14 дней. Можно фторхинолоны в сочетании с бисептолом. Патогенетическая и симптоматическая терапия.

Ситуационная клиническая задача№2

Больная П., 56 лет, поступила в инфекционное отделение на 6-ой день болезни. Заболевание началось остро, когда после озноба температура тела повысилась до 38,5 ⁰С, появилась резкая разлитая головная боль, боли в мышцах и суставах. На 2-ой день болезни наблюдалась участковым терапевтом. Назначенное лечение улучшения не приносило. Больную беспокоили резкая головная боль, бессонница. Температура тела с 3-го дня держалась в пределах 39-40 ⁰С. На 6-ой день болезни при повторном осмотре врач обнаружил на коже живота, груди, и внутренних поверхностей предплечий обильную сыпь.

При поступлении в стационар - состояние тяжелое. Стонет от головной боли. Температура тела 40,1 ⁰С, лицо гиперемировано, выражен склерит. Язык сухой, покрыт коричневым налетом, дрожит при высовывании. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, среднего наполнения, АД 90/80 мм.рт.ст., дыхание учащено, 36 в мин. В легких рассеянные сухие хрипы, живот мягкий, безболезненный. На коже живота, груди, внутренней поверхности предплечий - обильная, полиморфная, розеолезно- петехиальная сыпь. Печень выступает на 3 см, селезенка- на 1 см из-под края реберной дуги. Менингеальные симптомы отрицательные.

На 7-ой день болезни у больной развилось резкое психомоторное возбуждение. Кричала, вскакивала с постели. Агрессивна, сопротивляется осмотру и манипуляциям. На вопросы отвечает не по существу, просьбы врача не выполняет. Зрительные галлюцинации (видела летящие автобусы, обнаженных людей). Пытается спрятаться при приближении к ней персонала. Отказывается от пищи.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

4. Назначьте обследование и лечение.

5. Правила выписки и диспансерного наблюдения.

Эталон решения ситуационной клинической задачи №2.

1.Эпидемический сыпной тиф, тяжелое течение (Statustyphosus).

2. Диагноз сыпного тифа выставлен на основании острого начала заболевания; высокой и длительной лихорадки, сопровождающейся сильной головной болью, сухостью слизистых, тахикардией и умеренной гипотонией. Характерная обильная, полиморфная, розеолезно- петехиальная сыпь появилась на 6-ой день болезни на коже груди, живота и внутренних поверхностях предплечий. Также у больной выявлялась гепато- спленомегалия. На 7-ой день болезни развился сыпнотифозный статус, сопровождающийся зрительными галлюцинациями. Развитие инфекционного дерилия свидетельствует о тяжести состояния.

3. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями высокой и длительной лихорадкой, брюшным тифом.

4. Диагностика: ОАК, ОАМ, рентгенография легких в двух проекциях (для исключения пневмонии), ЭКГ. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование на 5-7 день болезни.

РПГА диагностический титр 1:1000, выявляются иммуноглобулины класса М; РСК - титр 1:160. Необходимо исключить заболевания, протекающие с высокой и длительной лихорадкой. Для этого проводится реакций Видаля с брюшнотифозным диагностикумом, микроскопия толстой капли крови (для исключения малярии), бак. посев крови. Госпитализация в ГИБ обязательна.Постельный режим(Весь лихорадочный период + 2-4 дня нормальной температуры, с постепенным его расширением. Выписка на 10-12 день после нормализации температуры.)

Стол общий или №4 (щадящая молочно-растительная диета).

Этиотропнаятерапия: левомицетин по 0,5 г - 4 р/с (2г), или тетрациклин по 0,3-0,4 г - 4 р/с (1,2-1,6 г) Весь лихорадочный период + 4-5 дня нормальной температуры.

Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикация- (гемодез 400 мл № 3, раствор глюкозы 5% - 200 - 400 мл, раствор хлорида натрия 0,89% 200-400 мл. Общий объем жидкости ограничиваем до 75% из за опасности развития отека головного мозга).

Дегидратационная терапия - 20% маннитол 0,5 г на кг веса, 20% альбумин - 200 мл с целью профилактики отека мозга.

Снижение проницаемости ГЭБ и для профилактики развития инфекционно- токсического шока - преднизолон 1 -3 мг на кг, 5% р-р аскорбиновой кислоты - 5 - 10 мл.

Гипотермия головного мозга

Антиоксиданты: токоферол, аевит.

Кислородотерапия

Симптоматическая терапия:Лечение делириозного синдрома:седуксен 0,5% - 2 мл, дроперидол 0,25% - 2-5 мл.

5.Выпискапосле клинического выздоровления и не ранее 21 дня нормальной температуры.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.

3. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.

Дополнительная литература:

1. Соколова Л.В., О.С. Литвинова, В.И. Лучшев Актуальность новых и возвращающихся инфекционных заболеваний //Российский мед. журн. - 2010. - № 4. - С. 38-40.

2. Усков А.Н, Лобзин Ю.В, Бургасова О.А. Клещевой энцефалит, эрлихиоз, бабезиоз и другие актуальные клещевые инфекции в России. Инфекционные болезни 2010 Т8 №2 с 83-88.

3. Козько В.Н., Юрко Е.В, Похил С.И, Тимченко О.М. Эрлихиоз: современное состояние проблемы. Клиническая инфектология и паразитология. 2012. №3-4. С 77-87.

4. Охаши Н., Йошикава Й, Масузава Т. Обзор бактерий порядка Rickettsiales, ассоциированных с иксодовыми клещами в Японии. Бюллетень Восточно-сибирского научного центра СО РАМН. 2012. №5-1. С 379-381.

5. Рудаков Н.В, Шпынов С.Н, Самоиленко И.Е, Решетникова Т.А, Кумпан Л.В. Учение о риккетсиях и риккетсиозах. Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2011. Т31. №4. С 86-92.

6.Венгеров Ю.Я., Миганов Т.Э., Нагибина М.В. Инфекционные и паразитарные болезни (справочник практич. врача): М.: Медпресс, 2010. - 448 с.

7.Длительные лихорадки неясного генеза в клинике инфекционных заболеваний / сост. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В., Зыкова И.В, под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2010, 82 с.

Методические рекомендации подготовлены:

Ассистентом кафедры инфекционных болезней

Кировской ГМА, к.м.н. Н.В. Хлебниковой

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко