Патогенез

Входными воротами инфекции при Ку-лихорадке служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей, пищеварительного тракта, а также поврежденные кожные покровы. На месте входных ворот воспалительная реакция не отмечается. С. burnetii проникают в кровь и разносятся по всему организму, обусловливая первичную риккетсиемию и гематогенную дисеминацию возбудителей. Коксиеллы внедряются в клетки сосудистого эндотелия, макрофаги, гистиоциты и другие клетки системы мононуклеарных фагоцитов, вызывая их пролиферацию. Внутриклеточное размножение коксиелл приводит в дальнейшем к массивной риккетсиемии, обусловливающей общетоксический синдром и формирование полиорганных очагов инфекции. В последующем развивается аллергическая перестройка и формирование иммунитета с элиминацией коксиелл. Однако, вследствие незавершенности фагоцитоза и способности С. burnetii к образованию 1-форм, во многих случаях наблюдается длительное персистированиекоксиелл с развитием выраженных органных поражений (эндокардит, гепатит, артриты, тромбофлебиты и др.). Патоморфологические изменения при Ку-лихорадке, изученные в небольшом числе наблюдений, характеризуются возникновением очагов пролиферации ретикулоэндотелия и дистрофических изменений во внутренних органах. В легких обнаруживаются очаги интерстициальной пневмонии, воспалительные очаги преимущественно вокруг бронхов и бронхиол в прикорневой зоне или в нижних долях. В очагах воспаления выявлена мононуклеарная инфильтрация стенок альвеол с геморрагической десквамацией. В печени выявляются очаги мононуклеарной пролиферации и дистрофия гепатоцитов, в биоптатах печени C.bumetu можно обнаружить спустя много лет после перенесенной Ку-лихорадки. Наблюдаются набухание канальцевого эпителия в почках, гиперплазия фолликулов селезенки, очаги продуктивного воспаления в ткани и оболочках головного мозга. Развитие панваскулита, наблюдаемого при других риккетсиозах, для коксиеллеза не характерно, при хроническом течении инфекции формируются специфические периваскулиты. У большинства реконвалесцентовманифестных форм Ку-лихорадки формируется стойкий иммунитет, однако на фоне иммунной супрессии (прием глюкокортикостероя-дов, цитостатиков, радиационное облучение и проч.) часто наблюдается персистирующая инфекция.

Клиника

Ку-лихорадка отличается большим разнообразием форм и проявлений как по тяжести и длительности, так и по выраженности симптомов. Различают острую, подострую и хроническую формы, протекающие в легкой, средней тяжести и тяжелой формах, а также стертую и латентную (инаппарантную) формы Ку-лихорадки. В зависимости от преобладающего синдрома описаны гриппоподобная, септическая, острая бронхопневмоническая, подострая легочная, нервная, ложнобруцеллезная, субфебрильная и другие формы болезни. Инкубационный период длится в среднем 19-20 дней с возможными колебаниями от 3 до 32 дней. В большинстве случаев заболевание протекает в острой форме и обычно начинается внезапно. Температура повышается в первые же дни болезни до 39-40 °С и сопровождается ознобом. В некоторых случаях начало постепенное. Лихорадка носит постоянный или ремиттирующий характер. Продолжительность ее от нескольких дней до 2 нед и более. При хроническом течении болезни волнообразное повышение температуры может отмечаться в течение нескольких месяцев. Температура снижается чаще ступенеобразно, за 3-4 дня. С первых дней болезни может выявляться гиперемия и одутловатость лица, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки и инъекция сосудов конъюнктивы. В редких случаях (не более 4%) на 3-16-й день болезни может наблюдаться розеолоподобная сыпь. Закономерных и специфических изменений сердечно-сосудистой системы не наблюдается, имеются функциональная относительная брадикардия и артериальная гипотензия.

Поражение легких, по-видимому, развивается только при ингаляционном пути заражения и наблюдается у 30-50% больных с манифестным течением Ку-лихорадки. Клиническая симптоматика специфических пневмоний скудная: они проявляются непродуктивным кашлем, болями в груди и, как правило, обнаруживаются лишь рентгенологически. Изредка может развиваться плевропневмония и плевральный экссудат. Обратное развитие пневмонических очагов происходит медленно (2-6 нед). Специфические нарушения желудочно-кишечного тракта отсутствуют, однако у части больных отмечаются боли в животе, иногда симулирующие острый аппендицит. Печень и селезенка могут быть увеличены, нередко выявляется нарушение функциональных печеночных проб. Поражения мочеполовой системы проявляются непостоянной альбуминурией, цилиндрурией, иногда орхитами и эпидидимитами с благоприятным исходом. У некоторых больных на фоне длительной рецидивирующей лихорадки выявляется поражения центральной и периферической нервной системы. В начале заболевания головные боли локализуются в лобной или затылочной областях, затем становятся диффузными и сохраняются на протяжении всей болезни. Нередко наблюдаются ретрэорбитальные боли, а также боли при движении глаз. Могут наблюдаться миалгии, артралгии, реже невралгии. Поражение нервной системы может проявляться и в виде заторможенности, сонливости или, наоборот, возбуждения, бессонницы, бреда. У ряда больных развивается серозный менингит с обнаружением в цереброспинальной жидкости С. burnetii. Иногда возникает коксиеллезный энцефалит. В гемограмме обычно наблюдаются лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, относительный лимфоцитоз и моноцитоз. СОЭ увеличена или в пределах норма. Тяжесть течения Ку-лихорадки и клинические проявления болезни могут в значительной степени варьировать, что обусловлено не только индивидуальными особенностями больных, но и способом заражения и массивностью инфекта. Для подострой формы характерна длительная, до 3 мес, волнообразная лихорадка с умеренно выраженными симптомами интоксикации и органными поражениями. Хроническая форма отличается торпидным течением (от 6 мес до 1-20 лет) с длительным субфебрилитетом и рецидивирующими органными поражениями (миокардиты, пневмонии, невриты, артриты и др.). Наряду с типичными лихорадочными формами болезни может наблюдаться стертая форма, протекающая с небольшим недомоганием и субфебрильной температурой. Латентные и инаппарантные формы Ку-лихорадки выявляются лишь при серологическом обследовании. Ку-лихорадка может протекать с преимущественным поражением какой-либо системы организма. Особое внимание привлекают персистирующие формы инфекции С. burnetii, первично проявляющиеся поражением сердца в виде миокардита и эндокардита (с преимущественым поражением аортального клапана, реже — митрального), перикардита, нередко требующих кардиохирургического лечения (протезирование клапанов или трансплантация сердца). У половины таких больных обычно выявляется увеличение печени и селезенки, часто (20%) отмечается зудящий дерматит вследствие специфического васкулита. При исследовании крови выявляется гипергаммаглобулинемия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения и значительное увеличение СОЭ. Гемокультура, как правило, отрицательная. Могут определяться гематурия и протеинурия. Активизация персистирующейкоксиеллезной инфекции может наступать во время беременности, при использовании иммуносупрессоров, у реципиентов тканевых и органных трансплантатов, инфекции НIV. Описаны случаи постмортальной диагностики коксиеллезной инфекции, связанной с заражением при гемотрансфузиях. Разнообразие вариантов развития инфекции С. burnetii делает оправданными предложения С. Ангелова (S. Angelov, 1953) и К.М. Лобана (1980) заменить название «Ку-лихорадка» на термин «коксиеллез».

В разгар Ку-лихорадки могут развиваться коллапс, сердечно-легочная недостаточность, миокардиты, перикардиты. В период угасания симптомов, преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов и лиц пожилого возраста отмечены сухие плевриты, инфаркты легких, тромбофлебиты, артриты, радикулиты, резидуальные парезы и сенсорные расстройства, остеомиелиты, орхиты и эпидидимиты и др. Описаны рецидивы болезни и повторные заболевания, которые могут возникать через несколько лет после первичной инфекции. Острая форма Ку-лихорадки протекает доброкачественно, хотя астенический синдром и нетрудоспособность обычно продолжительны, летальность не превышает 1-2%. Хроническая форма коксиеллезной инфекции может быть причиной гибели 60-65% больных. Клиническое распознавание Ку-лихорадки затруднено в связи с полиморфизмом симптомов.