Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Кировская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной терапии

Методические указания для студентов по внеаудиторной самостоятельной работе для практического занятия по внутренним болезням у студентов

5 Курса лечебного факультета

ТЕМА: Заболевания миокарда (ЗМ).

ЦЕЛЬ: способствовать формированию умений по диагностике ЗМ, определению варианта течения, степени активности и стадии болезни, проведению дифференциальной диагностики ЗМ, правильному выбору тактики лечения в зависимости от формы, типа течения, степени активности и стадии болезни.

ЗАДАЧИ:

Рассмотреть определение и сущность ЗМ, вопросы этиологии и патогенеза заболеваний миокарда, классификацию, особенности синдрома поражения миокарда, особенности клиники миокардита Абрамова-Фидлера, диагностические критерии миокардита, первичных и вторичных КМП, критерии тяжести миокардитов, КМП, принципы, методы терапии при ЗМ.

Обучить обследованию больных с патологией сердечно сосудистой системы, алгоритму диагностического поиска при синдроме поражения миокарда, диагностике миокардитов и КМП, умению формулировать диагноз миокардита и КМП согласно существующей классификации и правильно выбрать тактику лечения в зависимости от формы, варианта течения, стадии и степени активности заболевания.

Изучить методы диагностики и лечения миокардита и КМП, дифференциальную диагностику с ИБС, АГ, пороками сердца.

Обучение навыкам профессионального медицинского поведения, ведение медицинской документации.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

До изучения темы (базисные знания):

1. Определение и сущность болезней миокарда (ЗМ)

2. Этиологию, патогенез ЗМ

3. Классификацию

4. Особенности клиники миокардита Абрамова-Фидлера

5. Диагностические критерии миокардитов

6. Основные клинические синдромы ДКМП, ГКМП, РКМП, АПКМП.

7. Основные клинические синдромы и классификация вторичных КМП

8. Принципы и методы лечения ЗМ.

После изучения темы:

1. Определение и сущность ЗМ

2. Этиологию, патогенез ЗМ

3. Современную классификацию ЗМ.

4. Алгоритм диагностического поиска при синдроме поражения миокарда.

5. Клинические особенности миокардита Абрамова – Фидлера

6. Методы диагностики миокардитов, КМП (ДКМП, ГКМП, РКМП, АПКМП), вторичных КМП.

7. Диагностические критерии миокардитов и КМП.

8. Критерии течения и тяжести миокардитов и КМП.

9. Дифференциальную диагностику миокардитов и КМП с ИБС, АГ, ВПС.

10. Показания, противопоказания, принципы и методы терапии ЗМ.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. владеть методом расспроса больных с сердечно-сосудистой патологией,

2. провести общий осмотр,

3. выявить синдром поражения миокарда, его особенности,

4. оценить данные дополнительных исследований (ЭКГ, ЭХОКС, рентге­нография, иммунологические тесты и т.д.),

5. провести дифференциальный диагноз,

6. сформулировать диагноз согласно существующей классификации и обосновать его,

7. назначить адекватную терапию с обоснованием.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:

1. Сбор и анализ жалоб, анамнеза и данных физикального обследования пациента.

2. Анализ и интерпретация результатов лабораторного обследования пациента.

3. Анализ и интерпретация результатов ЭКГ, мониторирования АД и ЭКГ, ЭХО-КС.

4. Снятие и анализ ЭКГ.

5. Навыками профессионального врачебного поведения.

6. Ведение медицинской документации.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. определение и сущность миокардитов, КМП

2. этиология, патогенез

3. патоморфология

4. классификация болезней миокарда (миокардит, кардиомиопатии первичные «идиопатические» и вторичные)

5. клиническая картина миокардита, первичных КМП (ДКМП, ГКМП, РКМП, АПКМП) и вторичных КМП.

6. миокардит Абрамова - Фидлера

7. диагностические критерии миокардита, КМП

8. лабораторная и инструментальная диагностика болезней миокарда

9. дифференциальная диагностика

10. лечение.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ.

Миокардит – воспаление миокарда, сопровождающееся нарушениями его сократимости, проводимости и автоматизма разной степени выраженности.

Заболеваемость и распространенность точно не известны, поскольку заболевание часто протекает субклинически, заканчиваясь полным выздоровлением. Данные по России отсутствуют. Распространенность в США приблизительно оценивают как 1-10 случаев на 100000 населения. Также, по приблизительным оценкам, у 1-5% больных с острыми вирусными инфекциями в процесс вовлекается миокард.

Смертность среди больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью и снижением ФВ<45% в течение года составляет 20%, в течение 4 лет – 56%.

Преобладающий пол: мужской (1,5:1).

Классификация

1. Очаговый и диффузный (от выраженности повреждения зависят клиническое течение и прогноз).

2. По характеру течения: острый (до 2 мес), подострый (от 2 до 6 мес), хронический (>5 мес). E.Lieberman (1991) выделяет:

   • фулминантный (молниеносный) вариант течения (20%) характеризуется внезапным началом с резко выраженной сердечной недостаточностью вплоть до кардиогенного шока, и в течение 1 мес наступало или полное выздоровление, или летальный исход;

   • острый вариант течения (65%) характеризуется постепенным, приблизительно в течение месяца, развитием сердечной недостаточности (явная дисфункция ЛЖ). Может прогрессировать в ДКМП;

   • хронический персистирующий вариант течения (5%) характеризуется рецидивирующим течением с прогрессирующим ухудшением; при повторных биопсиях обнаруживалось появление гигантских клеток и очагов фиброза, сохранялись признаки воспаления. Без дисфункции желудочков, несмотря на симптомы (сердцебиения, боли в груди);

   • хронический активный миокардит (10%). Заболевшие пациенты часто имеют клинические и гистологические рецидивы с развитием дисфункции желудочков, ассоциированные с хроническими воспалительными изменениями (включая гигантские клетки).

3. По тяжести: легкая степень – границы сердца не изменены или незначительно расширены влево, 0-I (ХСН 0-I ф.к.), средняя – увеличением размеров сердца влево, НК IIА (ХСН I-II ф.кл.), тяжелая – кардиомегалия с НК IIБ (ХСН III-IV ф.к.), кардиогенным шоком, тяжелыми НРС.

4. По этиологии и патогенезу: инфекционно- и неинфекционнообусловленные.

Этиология миокардитов:

• Причина миокардита может оставаться неясной.

• Наиболее часто миокардит имеет вирусную этиологию: аденовирусы, энтеровирусы, вирусы Коксаки В4 и В5, вирус гриппа, вирус Эпстайна-Барр, цитомегаловирус.

• Причиной могут быть бактерии (в том числе и при септических состояниях): боррелии, стрептококки, стафилококки, коринебактерии, дифтерии, сальмонеллы, микобактерии туберкулёза, хламидии, легионеллы, риккетсии,

• Простейшие: трипаносомы, трихинеллы, токсоплазмы;

• Системные заболевания соединительной ткани: ревматизм, СКВ, системная склеродермия, васкулиты и др.;

• Состояния, протекающие с эозинофилией

• Применение цитостатиков и производных фенотиазина

• Трансплантация сердца

• Лучевая терапия.