Пример разбора задачи по алгоритму: Задача №1.

Больной М., 45 лет. Обратился к терапевту 25.09 с жалобами на повышение температуры до 39⁰С, озноб, сильную головную боль, боли в мышцах спины, в поясничной области, ощущение сетки перед глазами, была однократно рвота и носовое кровотечение.

Из анамнеза болезни: болен 4 дня, заболел остро, лечился аспирином, антигриппином без значительного эффекта.

Из эпидемиологического анамнеза: контакт с инфекционными больными отрицает, в начале сентября был на охоте в одном из районов области, ели шашлыки из медвежатины, пили некипяченую воду, хронических заболеваний нет, аллергические реакции отрицает. Вредных привычек нет.

Объективно: состояние средней степени тяжести, при осмотре лицо одутловатое, гиперемия лица, шеи; склеры и конъюнктивы инъецированы. На твердом небе – геморрагическая энантема, в подмышечных областях, на шее и груди петехиальная сыпь. Симптомы «жгута» и «щипка» положительные. В ротоглотке незначительная гиперемия задней стенки глотки. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 100/60 мм.рт.ст., ЧСС 55 в мин. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. При пальпации живот чувствителен в правом и левом подреберье. Болезненность поясничной области болезненна, симптом Пастернацкого не проверялся. Стул в норме; диурез 400 мл/сут.

Лабораторно: ОАК: Эр 4,8 х 10¹²/л; Нв 170 г/л; Лей 11,5 х 10⁹/л; ПЯ 4%; СЯ 50%; э 2%; б 1%; лц 20%; мон 3%; СОЭ 25 мм/ч; Тц 130 х 10⁹/л.

ОАМ: цвет соломенный; рН кислая; белок 2,5 г/л; Эр 30 в п.зр.; цилиндры фибринные единичные.

Эталон ответа к задаче № 1

1. ГЛПС, олигоанурический период, средней степени тяжести. ОПН: олигоанурический период.

Обоснование: острое начало, эпиданамнез, клинико-лабораторные изменения.

2. Дифф.диагноз: крымская, омская геморрагические лихорадки, лептоспироз, грипп, трихинеллез.

3. Инкубационный период, лихорадочный(начальный), олигоанурический период(период разгара с геморрагическим и почечным синдромами), полиурический период, период реконвалесценции.

4. Непосредственное повреждение вирусом эндотелия стенок мелких сосудов (универсальный панваскулит) – повышение проницаемости – кровоизлияния в различные органы.

5. Воздушно-пылевой путь, контактный, алиментарный.

6. Осложнения: ИТШ, уремическая кома, отек легких и мозга, разрыв капсулы почек, массивные полостные кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы.

7. В ОАК – лейкоцитоз, тромбоцитопения, повышенная СОЭ; в ОАМ – протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

8. Серологические реакции: нРИФ в парных сыворотках – нарастание титра антител в 4 раза; РПГА.

9. Лечение: постельный режим, диета с ограничением белка.

Этиотропная терапия: рибавирин 0,2 х 4 р/д в течение 5 дней, человеческий иммуноглобулин против ГЛПС 6-3-3 мл в/м в течение 3 дней, реаферон 2-3 млн МЕ/сут п/к в течение 5 дней.

Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевые растворы (диурез + 500 мл); десенсибилизация; аскорутин, дицинон, аскорбиновая кислота- нормализация сосудистой проницаемости; улучшение почечного кровотока, микроциркуляции – эуфиллин, трентал. При наличии ответного диуреза – лазикс. Лечение ДВС-синдрома – свежезамороженная плазма.

Симптоматическая терапия: жаропонижающие, анальгетики.

10. Принципы лечения ОПН:

1.Устранение шока.

2.Ограничение поступления белка с пищей.

3.Диуретики при наличии ответного диуреза

4.Коррекция КЩР и ВЭБ.

5.Препараты кальция.

6.Эуфиллин

11. Выписка: после клинического выздоровления, нормализации анализов крови, мочи; не ранее 3-4 недели от начала заболевания.

ДН: врач КИЗа 1-3 года, нефролог.

Ситуационные задачи для самостоятельного разбора на занятии: Задача № 2

Больная Л, 43 года, переведена из ЦРБ 18.09 в инфекционную больницу.

Из анамнеза болезни: заболела 11.09, остро с повышения температуры тела до 38,5С, выраженной слабости, болей в мышцах и суставах. Лечилась амбулаторно по поводу ОРЗ. Через три дня стали беспокоить боли в поясничной области, в животе. Появилось обширное кровоизлияние в левом глазу, единичные петехиальные элементы на груди. Больная госпитализирована в инфекционное отделение ЦРБ. На следующий день температура критически снизилась, но состояние больной ухудшилось, боли в пояснице усилились, снизился диурез (до 600 мл в сутки). Данная симптоматика сохранялась в течение 3-х дней. Для установления диагноза и лечения больная переведена в областную инфекционную больницу.

Из эпид.анамнеза выяснено, что больная живет в частном доме, часто работает в огороде. Из домашних животных – кошка и собака. Контакт с инфекционными больными отрицает.

В приёмном покое предъявляет жалобы на выраженную слабость, головокружение, сухость во рту.

Состояние средней степени тяжести, температура тела 37,4С. Кожные покровы сухие, бледные. В ротоглотке спокойно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс – 60 ударов в мин, АД – 100/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания сомнителен с обеих сторон. Диурез за сутки 5500 мл, стул один раз – оформленный.

ОАК: Hb-135 г/л, эр – 3,9*10¹²/л, ЦП – 0,9, лейк – 8,8*10⁹/л, ПЯ – 1%, СЯ – 41%, Э-3%, лимф – 40%, мон – 15%, СОЭ – 10 мм/ч.

Б/х анализ: мочевина крови – 9,4 ммоль/л, креатинин крови – 135 мкм/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Расскажите, с чем связано поражение почек. Как вы оцените фильтрационную и концентрационную функцию почек.

3. Оцените представленные анализы.

4. Какими специфическими методами можно подтвердить диагноз?

5. Расскажите клиническую классификацию болезни.

6. Каким образом могла заразиться больная. Какие пути заражения Вы знаете?

7. Назначьте лечение на момент перевода в инфекционную больницу.

8. Диспансерное наблюдение после болезни.

9. Какие исходы болезни вы знаете.

10. Профилактика.