3. Практическая работа. Задания выполняются студентами самостоятельно под руководством преподавателя.

1) Курация больного с листериозом:

Цель работы: в результате опроса и осмотра пациента поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, назначить необходимое обследование и лечение, определить правила выписки, диспансеризации и профилактические мероприятия.

Методика проведения работы:

Провести обследование больного листериозом. При входе в бокс необходимо надеть второй халат, марлевую повязку.

При сборе анамнеза необходимо уточнить эпиданамнез: большую роль играет указание на контакт беременной с домашними животными, профессиональные контакты с возможно больными животными или птицами, употребление в пищу молока, молочных продуктов, сырого мяса и т.д. Данные акушерского анамнеза (выкидыш, мертворожденный, недонашивание плода), а также рождение ребенка с признаками внутриутробной инфекции.

Выявить жалобы больного (повышение температуры, головные боли, тошнота, рвота, анорексия, боль в горле, общая слабость).

Проследить последовательность появления и динамику развития симптомов. При осмотре больного следует обратить внимание на полиморфность клинической симптоматики в виде септицемии, полиадениета, менингоэнцефалита. При осмотре кожных покровов обращает внимание на характер, время, локализацию сыпи, кровоточивость. При осмотре глаз обращает внимание на веки, глазную щель, конъюнктиву, наличие отделяемого, узелков-гранулем. При осмотре лимфатических узлов обращает внимание на пальпируемые группы, размеры, болезненность, подвижность лимфатических узлов. При осмотре ротоглотки обращает внимание на наличие гиперемии слизистой, гипертрофии миндалин, налетов, отека. При пальпации живота обращает внимание на болезненность. Размеры печени и селезенки.

Для выявления поражения нервной системы при каждом осмотре обязательно проверить основные менингиальные симптомы, очаговую симптоматику.

Результаты: оформляются в виде истории болезни, защита которой осуществляется на последнем занятии цикла.

Выводы: в результате выполнения задания при беседе с больным формируются коммуникативные навыки, при объективном осмотре и интерпретации результатов исследования - практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза - клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента - умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.

Задание для УИРС

1. Обработка и анализ клинических симптомов, исходов листериоза по истории болезни.

2. Подготовка микро- и макротаблиц, схем по теме занятия.

3. Анализ заболеваемости листериозом в данном регионе.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. Поставить диагноз.

2. Обосновать диагноз.

3. Перечислить заболевания для дифференциальной диагностики с данным заболеванием.

4. Лечение.

5. Профилактика.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Больной М, 2,5 мес., от 2 беременности, стремительные роды в срок. Во время беременности – неоднократное недомогание, повышение температуры, боли в горле. В ранний неонатальном периоде у ребенка повторные приступы тонико-клонических судорог, желтуха. Выписан из отделения патологии новорожденных в 1 месяц. Через 3 недели состояние ребенка ухудшилось, температура тела поднялась до 38,5, срыгивал, рвота, умеренное напряжение большого родничка, незначительная ригидность затылочных мышц, повторные судороги. На туловище и конечностях – папулезная сыпь. В области коленных суставов мелкие узелки с просяное зерно. Масса тела при рождении – 2500 гр., в 1 мес 3 нед.- 2600. Глазное дно без патологии. КТ: структуры головного мозга не смещены, в области базальных ядер точечное уплотнение (обызвествление) мозговой ткани.

ОАК - Er- 2,5×10¹²/л; Нв – 83 г/л, L– 18×10⁹ /л; с – 27, п – 3, лимф – 52, м – 14, э – 4, СОЭ – 34.

Белок – 58 г/л, реакция Манту с 2 ТЕ (-), ИФА на атитела к токсоплазме (-)

Люмбальная пункция: ликвор прозрачный, слегка опалесцирующий, белок – 0,15 г/л, цитоз – 240×10⁶/л (нейтрофилов 76 %, лимфоцитов 22%, моноцитов 2 %). При бактериологическом исследовании ликвора выявлена Listeria.

1. Врожденный листериоз. Серозный менингит. Отек головного мозга.

2. Указание на перенесенные мамой во время беременности инфекционные заболевания, сочетание симптомов серозного менингита и папулезной сыпи, гранулемы в коже, точечное уплотнение мозговой ткани, изменения СМЖ и обнаружение в ней листерий.

3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ВУИ: токсоплазмозом, хламидиозом, краснухой, энтеровирусной инфекцией, менингококковой инфекцией.

4. Наиболее эффективно сочетание ампицилина (150-200 мг/кг/сут) и гентамицина (2-5 мг/кг/сут).

5. Специфической профилактики нет.

3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Ситуационная задача №1

Девочка 2 лет, заболела остро, температура тела 37,8°С, кашель. На следующий день кашель сохранялся, появилась осиплость голоса, одышка, на 3-й день болезни госпитализирована с диагнозом: ОРВИ, синдром крупа, стеноз гортани П степени.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок в 3 месячном возрасте перенесла коклюш в тяжелой форме, после чего наблюдался невропатологом по поводу энцефалопатии. Имела отвод от профилактических прививок до 1 года. В возрасте года вакцинирована АДС-М анатоксином (однократно).

При поступлении: состояние ребенка тяжелое, голос сиплый, выражена инспираторная одышка, кашель беззвучный. Кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника. При вдохе отмечаются умеренные втяжения межреберных промежутков, эпигастрия. Слизистые полости рта и зев чистые. В легких жестковатое дыхание, хрипов не слышно. Сердце - тоны несколько приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см. Менингеальных знаков нет. Сознание ясное.

Через 30 минут отмечено резкое беспокойство ребенка, дыхание стало более затрудненным, появились потливость волосистой части головы, парадоксальный пульс. Ребенок срочно переведен в реанимационное отделение, где произведена прямая ларингоскопия: на голосовых связках и в подсвязочном пространстве обнаружены пленки серовато-белого цвета.

КОС: рН 7,26, рСО₂ 48,5 мм рт.ст., BE - 4,22 мэкв/л, рО₂ 55,3 мм рт.ст.

Общий анализ крови: гемоглобин 153 г/л, эритроциты 5,1xl0¹²/л, ЦП 1,0, лейкоциты 9,6xl0⁹/л, п/ядерные 6%, с/ядерные 70%, базофилы 1%, лимфоциты 18%, моноциты 5%, СОЭ 15 мм/час.

Ситуационная задача №2

Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6°С, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом: перитонзиллярный абсцесс.

Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром.

При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная, адинамична. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до II шейной складки с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится.

На 6-й день от начала лечения состояние больной ухудшилось, стала вялой, неохотно отвечает на вопросы, жалобы на слабость, одышку. Перкуторно левая граница сердца расширена на 2 см., тоны глухие, частота сердечных сокращений 120 в 1 минуту. АД 90/70 мм.рт.ст.

Общий анализ крови: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 3,3х10¹²/л, лейкоциты 12,0xl0⁹/л, п/ядерные10%, с/ядерные 60%, лимфоциты 27%, моноциты 3%, СОЭ 15 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый, относительная плотность 1017, белок 0,033%о, глюкоза - нет, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты – единичные в препарате.

ЭКГ: отклонения электрической оси сердца влево, PQ=0,17, QRS=0,07, ORST=0,37, ритм 120 ударов в 1 минуту.