Тема «Сахарный диабет типа 1. Диабетическая микроангиопатия»

Больная Л., 25 лет.

Жалобы на снижение памяти, ухудшение зрения, периодически - сухость во рту и жажда, парастезии в стопах в вечерние и ночные часы, периодически повышение АД до 150/100 мм рт ст, отеки век по утрам.

Из анамнеза: сахарный диабет 1 типа в течение 17 лет. В настоящее время схема инсулинотерапии: в 7 час. Инсулин средней продолжительности действия (Протафан) п/к 22 Ед + инсулин короткого действия (Актрапид) 10 Ед, в 20 часов инсулин средней продолжительности действия (Протафан) 20 Ед + инсулин короткого действия (Актрапид) 6 Ед. Диабетическая ретинопатия в течение 6 лет, год назад – лазерная фотокоагуляция. 2 года назад «обнаруживали белок в моче», повышение АД в течение последнего года, гипотензивной терапии не получает.

Об-но: Рост 166 см, вес 68 кг. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, язык суховат. Щитовидная железа нормальных размеров. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 145/95 мм рт ст., d=s, пульс 72 в минуту, ритм. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 9/8/7 см. На нижних конечностях отеков нет, пульсация на артериях нижних конечностей отчетливая на всех уровнях. На плантарной поверхности правой стопы выявлен участок безболезненного гиперкератоза до 2 см в диаметре.

ОАК - без патологии.

ОАМ - глюкоза 3%, белок 0,8 г/л, Л 1-2 п/зр, Эр - не обн.

Гликемический профиль, ммоль/л (8-10-13-15-17-20-22 часа): 16,9-11-4,5-2,9-12,3-13,5-9,5.

Биохимический анализ крови: креатинин 0,064 ммоль/л, АСТ 22 ед/л, АЛТ 24 ед/л, билирубин 16 мкмоль/л.

Офтальмоскопия: на глазном дне артерии сужены, вены расширены, извиты; множество мелкочечных геморрагий, точечные «ватные» экссудаты.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

3. Сформулируйте план обследования.

4. Укажите тактику ведения. Назначьте индивидуальную терапию. Считаете ли Вы рациональной инсулинотерапию данной пациентки. Обоснуйте свое мнение.

5. Диспансерное наблюдение, прогноз, МСЭ.

Тема «Сахарный диабет типа 2. Диабетическая макроангиопатия»

Пациентка Н., 52 года.

Жалобы на снижение зрения, больше на правый глаз, общую слабость, повышенную утомляемость, головные боли в затылочной области, связанные с повышением АД до 180-200/105-110 мм рт ст (привычный уровень АД пациентка не знает), одышку при физической нагрузке, превышающей обычную. Беспокоят боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние более 300 м. В ночные часы беспокоят ноющие боли в стопах и голенях, парастезии в стопах.

Из анамнеза: ожирение в течение 30 лет (после 1-х родов), в анамнезе 2 родов (масса плодов при рождении 4500 г и 4100 г, 2 самопроизвольных аборта. Впервые подъем АД до 150/90 мм рт ст выявлен 16 лет назад. Постоянной гипотензивной терапии не получает. При анализе амбулаторной карты выявлено, что на протяжении последних 4 лет 3 раза исследована гликемия “натощак” по капиллярной крови: 6,8 - 7,4 - 7,7 ммоль/л.

При обращении по поводу вышеуказанных жалоб гликемия “натощак” (при 2-кратном исследовании) 9,8 - 10,3 ммоль/л.

Об-но: Р-161 см, вес - 84 кг. От/ОБ 108/112 см. Кожные покровы и видимые с/о суховаты. Щитовидная железа не увеличена, симптомов тиреоидной дисфункции клинически не определяется. В легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Перкуторно границы относительной сердечной тупости расширены влево (по СКЛ в 5 межреберье). Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. АД 165/100 мм рт ст., ЧСС=Рс 72 в минуту, ритм. Живот мягкий, безболезненный. Печень : по Курлову 9/8/7 см, край по краю правой реберной дуги, пальпация безболезненная. На нижних конечностях отеков, трофических нарушений нет, пульсация на aa dorsales pedes et tibiales posteriores ослаблена, кожа стоп сухая, шелушащаяся, бледная, снижена местная температура на стопах.

ОАК - без патологии.

ОАМ: глюкоза 3%, белок 0,066 г/л, Л 10-12 п/зр, Эр - не обн.

Гликемический профиль, ммоль/л (7-13-17 час): 9,9-11,1-12,4.

Биохимический анализ крови: холестерин 8,2 ммоль/л, триглицериды 4,3 ммоль/л, креатинин 0,086 ммоль/л, АСТ 38 ед/л, АЛТ 34 ед/л, билирубин 20 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте план обследования, укажите ожидаемые результаты.

3. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

4. Укажите ошибки в ведении пациента

5. Назначьте индивидуальную терапию.

6. Диспансерное наблюдение, прогноз, мсэ.

Тема «Сахарный диабет типа 2. Диабетическая макроангиопатия»

Пациент В., 56 лет

Жалобы на загрудинные боли умеренной интенсивности, возникающие при физической нагрузке, превышающей обычную 2-3 раза в неделю, купирующиеся прекращением нагрузки за 2-3 минуты, общую слабость, снижение зрения, боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние 250 м, вынуждающие пациента останавливаться, сухость во рту по ночам и при волнении.

Из анамнеза: избыточный вес (в течение 18 лет). В течение 10 лет состоит на “Д” учете по поводу гипертонической болезни. Постоянно принимает капотен по 0,025 2 раза в день, АД не контролирует, по амбулаторной карте уровень АД 140-170/95-105 мм рт ст. Боли в икроножных мышцах около 1 года, боли за грудиной в течение 2-х недель. У брата и сестры пациента сахарный диабет 2-го типа. Учитывая анамнез, кардиолог направил пациента на исследование гликемии, ее уровень (10 часов, через 2 часа после завтрака) составил 12,2 ммоль/л.

Об-но: состояние удовлетворительное. Рост 1,78 м, вес 105 кг. ОТ/ОБ 110/106 см. Кожные покровы и видимые с/о суховаты, чистые. Щитовидная железа не увеличена, симптомов тиреоидной дисфункции клинически не определяется. В легких дыхание везикулярное. Перкуторно границы относительной сердечной тупости расширены влево (по СКЛ в 5 м/р). Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. АД 160/105 мм рт ст., пульс 78 в минуту, ритм. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см, пальпация чувствительная. На нижних конечностях отеков, пульсация на н/конечностях до подколенных артерий, на артериях стоп не определена. Кожа стоп сухая, шелушащаяся, бледная, снижена местная температура.

ОАК - без патологии.

ОАМ: глюкоза 3%, белок 0,9 г/л, Л 1-2 п/зр, Эр - не обн.

Биохимический анализ крови: холестерин 7,8 ммоль/л, триглицериды 3,5 ммоль/л, креатинин 0,086 ммоль/л, АСТ 38 ед/л, АЛТ 34 ед/л, билирубин 20 мкмоль/л.

ЭКГ: признаки ишемии передне-перегородочной области, систолической перегрузки и гипертрофии ЛЖ.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите план обследования и ожидаемые результаты.

3. Укажите ошибки в ведении пациента.

4. Назначьте индивидуальную терапию.

5. Диспансерное наблюдение, прогноз, мсэ.

Тема «Сахарный диабет и беременность»

Больная Л., 28 лет.

Обратилась в связи с беременностью 18 недель. Жалобы на сухость во рту, преимущественно в ранние утренние и вечерние часы, появление гипогликемических состояний без потери сознания в 12-13 часов, парастезии в стопах в вечерние и ночные часы, снижение зрения на правый глаз, периодическое повышение АД до 150/90 мм рт ст.

Из анамнеза: сахарный диабет 1 типа в течение 16 лет. В течение последних 5 лет на базис-болюсной схеме инсулинотерапии в суточной дозе 42 ед. Самоконтроля гликемии нет. По амбулаторной карте уровень гликемии от 3,1 до 16 ммоль/л. В анамнезе неоднократные эпизоды диабетического кетоацидоза, 3 гипогликемические комы.

Об-но: Рост 164 см, вес 58 кг. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы туловища суховаты. Щитовидная железа до 1 ст, консистенция плотноватая, структура несколько неоднородная, узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное. Перкуторно границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/90 мм рт ст., пульс 82 в минуту, ритм. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, пальпация чувствительная. На нижних конечностях отеков, трофических нарушений нет, пульсация отчетливая до периферии; гипергидроз кожи стоп.

ОАК - без патологии.

ОАМ - глюкоза 3%, белок 0,01 г/л, ацетон - следы, Л 1-1 п/зр, Эр - не обн.

Гликемический профиль, ммоль/л (7-13-17-20-час): 9,7-11-4,5-12,9-13,5.

Биохимический анализ крови: креатинин 0,064 ммоль/л, АСТ 32 ед/л, АЛТ 44 ед/л, билирубин 18 мкмоль/л..

HbA₁c 12% (N 3-6%).

Глазное дно: единичные геморрагии, расширение вен, на OD - кровоизлияние парамакулярной зоны.

Вопросы