2. Ситуационные задачи для разбора на занятии

1) Алгоритм разбора задач.

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Что нужно уточнить в эпид.анамнезе?

3. Почему эритема в месте присасывания клеща увеличивается?

4. Оцените лабораторные показатели.

5. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования вам необходимы? Что вы ожидаете в них увидеть?

6. Какими специфическими методами можно подтвердить диагноз?

7. Какое лечение необходимо назначить данному пациенту?

8. Будет ли нуждаться пациент в диспансерном наблюдении после выписки из больницы?

9. Какое течение болезни вы можете ожидать у данного пациента?

10. Какую профилактику необходимо было провести пациенту после удаления клеща?

Пример задачи с разбором по алгоритму Ситуационная клиническая задача

Больной К., 53 года поступил в инфекционную больницу 5 июня с жалобами на повышение температуры тела до 37,2⁰С, головную боль, «покраснение» в правой подмышечной области.

Заболел 24.05, когда заметил красное пятно в месте укуса насекомого 2х2 см. Обратился к участковому терапевту, был поставлен диагноз: «аллергическая реакция на укус насекомого», назначен супрастин по 1 таб. 3 раза в день. Положительного эффекта от лечения не было, размер пятна увеличивался.

Из анамнеза известно, что 23 мая в лесу был факт укуса какого-то насекомого в правую подмышечную область. Клещ был удален самостоятельно. Профилактика клещевого энцефалита и лайм-боррелиоза не проводилась.

Из анамнеза жизни: выяснено, что больной страдает гипертонической болезнью.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. В правой подмышечной области в месте присасывания клеща кольцевидная эритема размером 10х7 см с четкими, ровными краями, зудит. При пальпации определяются лимфатические узлы справа размером до 1,5 см, безболезненные. В ротоглотке гиперемии нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено, пульс 60 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Край печени по краю реберной дуги, безболезненный. Стул, диурез в норме.

Лабораторно: ОАК: Нв 134 г/л; Эр 4,1х10¹²/л; ЦП 1,0; Лей 5,4х10⁹/л; ПЯ 8%; СЯ 65%; Э 2%; Лимф 28%; Мон 5%; СОЭ 20 мм/час.

Эталон решения ситуационной клинической задачи

Клинический диагноз и его обоснование:

1. Лайм-боррелиоз, I стадия, эритемная форма, легкой степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании: - эпид.анамнеза (укус клеща); клинической картины; лабораторных данных.

2. Факт присасывания какого насекомого описывает пациент. Был ли это клещ?

Для аллергической реакции на укус клеща характерно возникновение симптомов непосредственно после укуса, беспокоит выраженный зуд, отечность. Развитие регионального лимфаденита не характерно. Есть положительный эффект от приема антигистаминных препаратов.

3. Эритема – это первичное место размножения боррелий. Боррелии размножаются, распространяются, и, как следствие, увеличивается воспалительная реакция.

4. В ОАК сдвиг лейкоцитарной формулы влево (ПЯ 8%) и ускорение СОЭ. Это говорит о воспалительной реакции.

5. ОАМ – без патологии.

Б/х – билирубин, АСТ, АЛТ норма.

ЭКГ – возможно нарушение ритма (брадикардия, экстрасистолия), проводимости (блокады различного уровня)

6. Серологические реакции (н-РИФ, диагностический титр 1/40; нарастание титра антител в динамике в 4 и более раз)

Молекулярный метод (обнаружение ДНК боррелий)

7. Стол 13, режим свободный.

Антибактериальная терапия: пенициллин по 1млн ЕД 6 раз/день в/м в течение 10-14 дней. Десенсибилизирующая терапия: кестин по 1 таб 1раз в день. Витаминотерапия: вит.Е по 1 капс. 4 раз в день.

8. Необходимо диспансерное наблюдение у инфекциониста в КИЗе в течение 1 года.

9. Учитывая наличие у пациента ГБ можно предположить переход заболевания во II и III стадии с преимущественным поражением сердца. Поэтому необходимо диспансерное наблюдение с контролем ЭКГ и консультацией терапевта.

10. После удаления клеща:

а) при наличии в нем вируса клещевого энцефалита – иммуноглобулин противоклещевой в дозе 0,1 мл/кг веса;

б) при наличии боррелий – амоксиклав 0,375 по 1 таб 3 раза в день 5 дней, или экстенциллин 2,4 млн ЕД в/м. Однократно.