Лечение

1. Этиотропная терапия направлена на уменьшение бактериемии как пускового фактора шока. Выбор антибиотика определяется нозологической формой шока. При назначении бактерицидных препаратов возможно усугубление шока за счет массивного распада возбудителя и эндотоксинемии. Так, при менингококцемии с явлениями ИТШ в качестве стартового антибиотика применяют бактериостатический препарат левомицетин (50-100 мг/кг в сут). В условиях реанимационного отделения возможно начинать лечение с пенициллина (500-800 тыс ЕД/кг/сут), цефтриаксона (2г/сут) на фоне гемосорбции. Антибактериальные препараты при шоке вводят внутривенно, в дозах, соответствующих возрасту и клинической форме заболевания.

2. Инфузионная терапия имеет первостепенное значение в патогенетической терапии. Используют кристаллоидные (растворы глюкозы, Рингера, Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Лактасоль и другие) и коллоидные растворы (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, плазма и ее препараты).

Кристаллоидные растворы восполняют ионный состав крови, коррегируют нарушения КЩС, предупреждают клеточную дегидратацию и агрегацию форменных элементов крови. Введение солевых растворов внутривенно со значительной скоростью (50 мл/мин) не вызывает перегрузки сосудистого русла, т.к. 4/5 жидкости уходит в межклеточное про­странство, тем самым обеспечивая (за счет увеличения лимфообразования) дезинтоксикационный эффект. Однако, быстро покидая сосудистое русло кристаллоиды не могут восполнить ОЦК и с этой целью лучше назначать коллоидные растворы. Полиглюкин обладает значительной осмотической активностью, привлекает жидкость из интерстиция, увеличивая таким образом ОЦК и повышая артериальное давление. Ре-ополиглюкин улучшает микроциркуляцию и оказывает дезагрегациейный эффект. Плазма и ее препараты (альбумин, протеин) повышают онкотическое давление крови, восполняя ОЦК и оказывая существенный дезинтоксикационный эффект. Кроме того, введение плазмы обеспечивает иммуновосполняющие функции и корригирует развитие ДВС-синдрома.

Таким образом, необходимо сочетанное назначение кристаллоидов и коллоидов и их чередование при проведении инфузионной терапии. При этом, объем вводимых коллоидов не должен превышать 1/3 общего объема суточной жидкости и составлять не более 1 л синтетиче­ских растворов.

Общий объем вводимой жидкости составляет 40-50 мл/кг взрослому больному и определяется состоянием больного. Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД (должное 120-140 мм.вод.ст.) и диуреза (1-2 мл/час на кг).

При ИТШ 1 степени инфузионную терапию начинают с введения кристаллоидных препаратов, подключая затем гемодез, полиглюкин, реополиглюкин. Проводят внутривенное капельное введение указанных растворов в объеме 50% суточной потребности. Развитие шока 2 .-3 степени требует струйного введения растворов полиглюкина, реополиглюкина до повышения АД до порогового уровня (80-90 мм.рт.ст.), затем подключают другие инфузионные препараты и проводят инфузионную терапию под контролем ЦВД.

3. Глюкокортикостероиды.

Уменьшают пре- и потсткапиллярный спазм, восстанавливают микроциркуляцию в тканях, стабилизируют лизосомальные мембраны и, таким образом, тормозят выброс протеолитических ферментов, уменьшают адгезивность тромбоцитов и корригируют ДВС-синдром, нейтрализуют действие кининов.

ГКС назначают одновременно с инфузионной терапией в суточной дозе от 3 до 20 мг/кг в/в (преднизолои) в зависимости от степени ИТШ.

Первоначальная доза вводится в/в струйно и составляет 2-3 мг/ кг при 1 ст, (120-180 мг); 4-5 мг/кг (240-300 мг) при 2 ст, и 6 мг/кг (360 мг и более) при 3 ст ИТШ. В последующем при отсутствии динамики или нарастании явлений шока вводится такая же или большая дозировки, при положительном эффекте доза уменьшается вдвое.

Введение препарата осуществляется в нещелочных кристаллоидных растворах капельно каждые 4 часа. Дополнительно вводится ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат) внутримышечно 1-2 мл 3 раза в сутки.

Массивная гормональная терапия может составлять 900-1500 мг преднизолона в сутки, и особенно велика при развитии острой надпочечниковой недостаточности. По мере выхода больного из шока дозы снижают до поддерживающих. Длительность терапии ГКО не должна быть более 3-7 суток.

4. Коррекция гемодинамики (симпатомиметики).

При отсутствии стабилизации АД инфузионной и гормонотерапией рекомендуется во 2-3 ст ИТШ введение допамина 1-7 мкг/кг/мин.

5. Коррекция гемостаза.

1. При гиперкоагуляции (ИТШ 1-2 ст) назначают гепарин 100 Ед/кг в первоначальной дозе с введением каждые 4-6 часов такого же количества под контролем времени свертывания крови (должно быть не более 15 мин).

2. При 2-3 ст. ИТШ обычно наблюдается ДВС-синдром 2-3 степени. При этом возможно дополнительное назначение дицинона 2,0 мл 3 раза в день, тромбоцитарной массы 100-200 мл внутривенно, фибриногена (2-4 г), свежезамороженной плазмы.

3. При гипокоагуляции введение гепарина не показано.

6. С целью нейтрализации активности протеолитических ферментов, поступающих в кровь, а также для коррекции ДВС-синдрома назначают ингибиторы протеолиза - контрикал 40000-60000 ЕД, тра-силол, гордокс внутривенно капельно в физ.растворе 300-500 000 ЕД.

7. Коррекция гипоксии:

а) препараты улучшающие окисл.-восстановительные процессы: витамин С 10-20 мг/кг (5% раствора - 25 мл); кокарбоксилаза 50-100 мг в сутки (2-4 мл 2,5% раствор);

рибоксин 5-10 мл; цитохром С 4-8 мл 0,25% раствор внутривенно;

б) препараты, снижающие чувствительность клеток ЦНС к гипоксии: оксибурат натрия 100-150 мг/кг в сутки; седуксен 50-100 мг/кг в сутки;

в) гипербарическая оксигенация.

8. Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы. Сердечные гликозиды назначаются только при условии восстановления ОЦК. Рекомендуется назначение препаратов калия в дозе равной 2-3 суточным потребностям под контролем ЭКГ и его концентрации:

V (1 %KCI) = 1,44 хРх(5-Х)

Количество вводимого калия может составить 3-6 г (30-60 мл 10% раствора). Введение хлористого калия осуществляется в растворе 5-10% глюкозы с добавлением инсулина (1 Ед на 4 г сухой глюкозы).

9.Гемосорбция, плазмаферез.

2. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:

1. Назовите 3 клинические формы инфекционного токсикоза у детей.

2. Назовите клинико-лабораторные критерии различных стадий ДВС.

3. Назовите наиболее эффективные стартовые противошоковые препараты.

4. Какая скорость введения противошоковых растворов (мл/кг в 1 час) в первые 1-3 часа интенсивной терапии шока?

5. Назовите дозы кортикостероидов при ИТШ разной степени.

6. Что такое инфукол?

7. При ДВС I стадии гепарин вводят из расчёта (ЕД/кг в сутки)?

8. Через какое время при адекватном сосудистом восполнении при ИТШ при отсутствии положительного эффекта необходимо использование вазопрессорных препаратов:

9. Какую часть объема вводимой жидкости составляет объём коллоидов при ИТШ у детей?

10. За сколько часов при адекватной инфузионной терапии удаётся ликвидировать ИТШ II степени?

11. Какова оптимальная стартовая скорость инфузии на I этапе инфузионной терапии при

ИТШ у детей?

12. При III стадии ИТШ диурез составляет?

13. Перечислите факторы неблагоприятного исхода ИТШ.

3. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:

1. Гемодинамические нарушения первой фазы инфекционно-токсического (септического) шока обусловлены:

А) снижением сократительной способности миокарда

Б) препятствием кровотоку в малом круге кровообращения

В) препятствием кровотоку в большом круге кровообращения

Г) первичным снижением объема циркулирующей крови

Д) первичным снижением сосудистого тонуса.

2. Какой синдром соответствует клинике ИТШ III степени:

А) Мартина-Олбрайта

Б) Кандинского-Клерамбо

В) Уотерхауса-Фридериксена

Г) Дистрсс-синдром

3) Выберите наиболее эффективный противошоковый препарат:

А) 20% раствор глюкозы

Б) 10% NaCl

В) гемодез

Г) реополиглюкин

Д) альбумин

4) При ДВС I степени гепарин вводят из расчета (ЕД/кг/сут)

А) 50

Б) 100

В) 150

Г) 250

Д) 500

5) Стартовый раствор при лечении ИТШ менингококковой этиологии:

А) раствор глюкозы

Б) раствор Рингера

В) изотонический раствор

Г) альбумин

Д) реополиглюкин

6) При менингококкцемии с ИТШ на догоспитальном этапе больному следует ввести:

А) кортикостероиды

Б) азитромицин

В) лазикс

Г) гемодез

Д) маннитол

7) Входят ли глюкокортикостероиды в комплекс обязательной неотложной помощи при ИТШ:

А) да

Б) нет

8) Для ИТШ I степени характерно:

А) снижение АД

Б) нормальное или слегка повышенное АД

9) Назовите путь введения лекарственных препаратов для неотложной помощи при ИТШ:

А) пероральный

Б) внутримышечный

В) внутривенный

10) К симптомам ИТШ II степени относятся:

А) бледность кожи с акроцианозом

Б) падения АД

В) олигурия

Г) все вышеперечисленное