2. Вопросы тестового контроля для проверки знаний:

1. Для HCV (1) и HBV (2) характерно:

1. содержит РНК

2. содержит ДНК

3. 55-65 нм в диаметре

4. Обладает слабой иммуногенностью и стабилен

5. Имеет 3 структурных и 5 неструктурных белков

6. Обладает слабой иммуногенностью и быстрой изменчивостью

7. Способен встраиваться в геном гепатоцита

2. Для гепатита D не характерно:

1. Цитолиз гепатоцитов обусловлен прямым цитопатическим действием и иммунными механизмами

2. Клиника супер-инфекция тяжелее ко-инфекции

3. HBV угнетает активность HDV

4. Клиника острой HBV/HDV ко-инфекции не отличается принципиально от таковой при остром гепатите В

5. Частота хронизации при гепатите D 20-30%

3. Для гепатита В (1) и С (2) характерны следующие варианты преджелтушного периода:

1. Астеновегетативный

2. Артралгический

3. Смешанный

4. Латентный

5. Гриппоподобный

4. Маркерами острого гепатита С (1) и В (2) являются:

1. HBsAg, HBcAb IgM, HBeAg, HBV DNA, HBV DNA-Pol

2. HBVAb IgM, HAVAg, HAV RNA

3. HCV, HCV RNA, HCVcorAb IgM (сумм.)

4. HEVAb IgM, HEVAg, HEV RNA

5. HBsAg, HBeAg, HВV DNA, HВcorAb IgM

5. Укажите наиболее полный перечень характерных клинических и/или лабораторных симптомов острой печеночной энцефалопатии:

1. Нарастание желтухи и увеличение размеров печени

2. Нарастание желтухи и увеличение уровня аминотрансфераз в крови

3. Нарастание желтухи, увеличение интоксикации и уменьшение размеров печени

4. Нарастание желтухи, кожный зуд, темная моча и светлый стул

5. Нарастание желтухи, повышение уровня лимфоцитов и моноцитов в периферической крови

6. Больному с острым гепатитом В (желтушная форма, легкой степени тяжести) показаны следующие мероприятия, кроме:

1. Полупостельный режим на период интоксикации

2. Диета № 5

3. Обильное (до 2,0 - 2,5 л/сут) питье

4. Парентеральная интоксикация кристаллоидами и коллоидами

5. Гепатопротекторы

7. Для репликации и экспрессии своих белков на поверхности гепатоцита HDV нуждается в:

1. HBsAg

2. HBcAg

3. HBeAg

4. HBV DNA

5. HBV DNA-Pol

6. HAV

7. HCV

8. При остром вирусном гепатите В(1) и С (2) кома:

1. Преимущественно истинная (печеночно-клеточная, эндогенная)

2. Преимущественно ложная (шунтовая, экзогенная)

3. Смешанная (истинная + ложная)

4. Встречается крайне редко (не характерна)

5. Дисэлектролитемическая

9. Лабораторными признаками острой печеночной энцефалопатии не являются:

1. Увеличение содержания билирубина и снижение уровня аминотрансфераз

2. Увеличение содержания билирубина и снижение белков (протромбин, альбумин и др.)

3. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз

4. Гипогликемия

5. Гипокалиемия, гипохлоремия, гипернатриемия, увеличение гематокрита

10. Вакцинации против гепатита В в плановом порядке (приказ МЗ РФ № 226/79 от 03.06.1996) не подлежат:

1. Мед. работники, имеющие контакт с кровью и/или ее производными

2. Студенты мед. ВУЗов и училищ (до начала производственной практики)

3. Больные с повторными гематрансфузиями, пациенты гемодиализа

4. Семейное окружение больных хронической HBV-инфекцией

5. Лица с иммунодефицитом инфекционного и/или неинфекционного происхождения

6. наркоманы

Эталоны ответов:

1. 1)1,3,5,6 2) 2,4,7

2. 3

3. 1) 1,2,3 2) 3,4

4. 1) 3 2) 5

5. 3

6. 4,5

7. 1

8. 1) 1 2) 4

9. 5

10. 5

Задачи для самоконтроля с эталоном:

Пациент О., 23 лет, поступил в клинику 27.03. с диагнозом: «Вирусный гепатит». За 2 месяца до заболевания по поводу бронхопневмонии получал инфузионную терапию, в том числе плазму. Заболел остро 20.03., отмечались подъем температуры до 38⁰С, снижение аппетита. Затем появились двукратная рвота и вялость. 26.03. заметили темную мочу и обесцвеченный кал, желтушное окрашивание кожи и склер. Обратились к врачу.

При поступлении состояние тяжелое: вялый, периодически возбужден; температура тела 37,7⁰С. Умеренная иктеричность кожи и склер. На коже лица элементы петехиальной сыпи. Повторные носовые кровотечения. Однократная рвота «кофейной гущей». В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС 130 уд. В мин. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень уплотнена, болезненная, выступает из подреберья на 7-7,5 см. Селезенка у края реберной дуги.

В ночь на 28.03. состояние резко ухудшилось: периодически терял сознание, вскрикивал, появились тонические судороги и печеночный запах изо рта. Обнаружено размягчение некоторое уменьшение размеров печени. Желтуха умеренно выражена. К вечеру этого дня больной без сознания, слабо реагирует на инъекции, зрачки с вялой реакцией на свет, отмечаются повторные клонико-тонические судороги. Печень еще больше сократилась и пальпируется на 2 см ниже реберного края.

Билирубин общий 150 мкмоль/л (конъюгированный–70), АЛТ–140 ЕД/л, протромбиновый индекс 20 %, НВsAg+, антиHBs-, анти Hbc IgM+, анти дельта IgM +, сулемовый титр 1,1.

Алгоритм разбора задач.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите показания к госпитализации.

3. Назначьте дополнительные методы обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. Укажите правила выписки больного.

Клинический диагноз :

1. Острый вирусный гепатит В+D (ко-инфекция), желтушная форма, тяжелой степени тяжести. Острая печеночная недостаточность, печеночная кома I, ДВС-синдром.

Диагноз поставлен на основании клинических данных (синдром цитолиза, синдром гипербилирубинемии, синдром гепатомегалии, мезенхимально-воспалительный синдром, геморрагический синдром, синдром острой печеночной энцефалопатии, астено-вегетативный синдром); данных эпид. анамнеза (сведения о переливании плазмы крови за 2 месяца до появления первых симптомов); лабораторных данных (обнаружены маркеры НвsAg+, антиHBcIgM+, анти дельта IgM +).

Острый вирусный гепатит, осложнившийся развитием острой печеночной энцефалопатии, является показанием для госпитализации в ОРИТ.

Диагностика. В динамике оцениваются показатели: ПТИ, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий белок, креатинин, мочевина, электролиты).

Дифференциальная диагностика проводится с гепатитами инфекционной и ненфекционной этиологии.

Лечение:

Постельный режим. Парентеральное питание

Патогенетическая терапия:

Гипериммунная кома является показанием для назначения глюкокортикостероидов в дозе 5-10 мг/кг/сут. по преднизолону.

С целью предупреждения кишечной аутоинтоксикации введение через зонд лактулозы 400 мл каждые 2-4 часа до купирования комы.

Препараты, купирующие гипераммониемию: орницетил 7 внутривенных вливаний по 40 г в сутки, рифаксимин 200 мг (2т - 3 р.с.), бензоат Na., флумазенил.

Инфузионная терапия.

Объем инфузии не более 2-2,5 л/сут, при развитии комы диурез+500 мл. Стартовым раствором может быть раствор альбумина. Также возможно введение сбалансированных растворов Аминоплазмаль Гепа 10%, Гепасол А., СЗП 400-1000 мл/сут. внутривенно капельно.

При неэффективности терапии показано применение экстракорпоральных методов детоксикации, трансплантация печени.

Правила выписки из стационара

Допустимые остаточные явления, не препятствующие выписке: 1) некоторое повышение активности АЛТ (в 2-3 раза), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и нормализации содержания билирубина; 2) некоторое увеличение размеров печени (1-2 см) при полном восстановлении функциональных проб; 3) наличие быстрой утомляемости, легкой иктеричности склер при условии нормализации размеров печени и восстановлении ее функций.