Хронические вирусные гепатиты

Хронический вирусный гепатит - это диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени гепатотропными вирусами с лимфогистиоцитарной инфильтрацией портальных трактов, которое сопровождается выявлением серологических маркеров вирусных гепатитов и повышением активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) в течение 6 и более месяцев.

Классификация хронических вирусных гепатитов

(1994г., Лос-Анджелес, США)

I. По этиологии:

— хронический гепатит В

— хронический гепатит D (B+D)

— хронический гепатит С,

— хронический вирусный микст-гепатит (В+D+С; B+С и др.)

— хронический вирусный гепатит неуточнённой этиологии

II. По патогенезу выделяют фазу:

при гепатите В - репликации

- интеграции

при гепатите D,С - высокорепликативная

- низкорепликативная

III. По степени активности процесса:

Степень активности оценивается на основании клинико-лабораторных и

морфологических данных.

Для оценки активности инфекционного процесса при биопсии печени определяют индекс гистологической активности (ИГА) – «индекс Knodell».

При минимальной активности процесса уровень аланиновой трансаминазы

(АЛТ) в крови увеличен не боле чем в 2 раза (ИГА=1-3 балла),

слабовыраженной – АЛТ повышена в 2-5 раз (ИГА=4-8 баллов),

умеренной – АЛТ превышает норму в 5-10 раз (ИГА=9-12 баллов),

выраженной – АЛТ увеличена более чем в 10 раз (ИГА=13-18 баллов).

Возможна ремиссия процесса в результате лечения или спонтанная.

IV. По стадии (по данным биопсии и эластометрии):

F₀ — фиброз отсутствует, 5 кПа (эластометрия печени)

F₁ — слабый фиброз, 6,8 кПа

F₂ — умеренный фиброз, 8,5 кПа

F₃ — тяжелый фиброз, 10 кПа

F₄ — цирроз печени. Класс А 18 кПа Класс В 24 кПа

Стадию хронического гепатита характеризует выраженность фиброза печени вплоть до формирования цирроза. Согласно рекомендациям R. Knodell, J. Desmet, морфологическое исследование позволяет выявить

слабый фиброз (ИГА=1 балл, фиброз и расширение портальных трактов),

умеренный (ИГА=2 балла, порто - портальные септы),

тяжелый (ИГА=3 балла, порто - центральные септы),

цирроз (ИГА=4 балла).

V. Исходы:

1. Цирроз печени.

2. Первичный рак печени

3. Летальный исход.

Хронический гепатит В развивается в 10% случаев в основном при атипичных, стертых и безжелтушных формах.

Причины хронизации:

1. Генетически обусловленные и приобретенные нарушения иммунного ответа.

2.Употребление алкоголя и наркотиков.

3. Нарушение диеты и режима в период реконвалесценции.

4. Сопутствующие заболевания.

Хронический гепатит “в”

В большинстве случаев хронический гепатит В диагностируют через много лет после инфицирования. Первыми жалобами пациентов часто являются слабость в утренние часы и повышенная утомляемость, увеличение печени и селезенки, желтуха, диспепсические жалобы, метеоризм, а также внепеченочные проявления.

HBeAg+ хронический гепатит чаще развивается у мужчин, чем у женщин. Средний возраст – 15-25 лет. При хроническом гепатите В возможно развитие интегративных и репликативных форм заболевания. Исходом интегративных форм заболевания может быть образование анти-HBs c выздоровлением в 1% случаев или формирование HBeAg-отрицательных больных с высоким уровнем ДНК в сыворотке крови (10%).

Развитие HBeAg-негативного хронического гепатита связано преимущественно с мутацией в Pre -core зоне вируса. Мутантные штаммы вируса избегают иммунный надзор. Диагноз HBeAg-отрицательного гепатита чаще выставляется в возрасте 35-45 лет.

У большинства больных ХГВ жалобы, как правило, отсутствуют. При слабовыраженной и выраженной активности процесса пациентов может беспокоить дискомфорт в области правого подреберья, чувство тяжести, особенно после принятия алкоголя, жирной и жареной пищи, желтуха, слабость. По мере прогрессирования болезни появляются симптомы печеночно-клеточной недостаточности. Кожа приобретает сероватый оттенок, становится сухой, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Характерен геморрагический синдром: носовые кровотечения, кровоточивость десен, кровоизлияния в кожу в местах инъекций.

Появление асцита, расширение геморроидальных вен, а также вен пищевода, брюшной стенки, гиперспленизм свидетельствуют о формировании у больного хроническим вирусным гепатитом В цирроза печени.

Летальный исход может быть обусловлен развитием гепатоцеллюлярной карциномы и осложнений цирроза печени: печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (в том числе, из вен пищевода), асцит-перитонит и др.

Диагноз носительства HBsAg после перенесенного острого гепатита В выставляется при отсутствии клинико-лабораторных данных, подтверждающих активность гепатита и морфологических изменений в печени по данным эластометрии или биопсии.

Диагностика ХГВ

ОАК, АЛТ, АСТ, билирубин, белковые фракции. Для диагностики стадии фиброза больным 1 раз в год рекомендуется проводить фиброэластометрию (неинвазивный метод определения фиброза -аппарат Fibroscan) для своевременного назначения этиотропной терапии.

При ХГВ выделяют 2 фазы:

1 фаза - репликации. В эту фазу происходит активное образование всех вирусных частиц: ДНК, ДНК-полимераза, HBeAg, HBsAg, HBcorAg. В крови обнаруживаются- анти-HBcor IgM.

2 фаза - интеграции. Вирус встраивается в ДНК гепатоцита, ДНК, HBeAg и HВcorAg не образуются. В крови обнаруживаются HBsAg, анти-HBe и анти-HВcor IgG.

Лечение хронического гепатита В.

Главными целями в лечении хронического гепатита В являются:

Подавление репликации вируса, достижение ремиссии, замедление прогрессирования.

Проведение противовирусной терапии при ХГВ показано:

12. больным с ХГВ и уровнем DNA HBV>10⁴ копий/мл c наличием или отсутствием HBeAg в сыворотке крови и ↑АЛТ > 2 раз.

13. + при биопсии или эластометрии печени найдены признаки умеренного (F2) или выраженного (F3) фиброза, при наличии внепеченочных проявлений.

Препараты: Табл. Энтекавир (бараклюд)— 0,5 мг/сут 4-5 лет, телбивудин (себиво) — 600 мг/сут, пегинтрон 100 мкг/нед или пегасис 180 мкг/нед 12 мес.

Всем больным показана базисная терапия, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия проводится в зависимости от степени тяжести и преобладающего синдрома.

Г Е П А Т И Т “ С ”

Этиология. РНК-содержащий вирус, семейство Flaviviridae. Геном ВГС кодирует образование структурных и неструктурных белков. Согласно классификации Simmonds, выделяют 6 основных генотипов HCV. В России чаще всего обнаруживаются генотипы: 1b, 3a и 1a, 2a. Для генотипа 1b характерен высокий уровень виремии и низкий ответом на интерферонотерапию.

Вне организма человека вирус не стоек, инактивируется формалином в концентрации 1:1000 при температуре 37^оС в течение 9 ч., при пастеризации - через 10 ч. В организме вирус размножается в крови и передается с кровью и ее продуктами.

Эпидемиология Вирусный гепатит С занимает доминирующее положение в структуре парентеральных вирусных гепатитов с самой высокой частотой хронизации (до 90%). Источниками инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом С (ХГС), а также пациенты с латентным течением процесса.

Основной путь передачи - парентеральный. Наибольшему риску заражения подвержены лица, употребляющие внутривенные наркотики, получающие неоднократные трансфузии крови и/или ее компонентов.

Передача ВГС при гетеро- и гомосексуальных контактах, а также перинатальное заражение плода и новорожденного от инфицированной матери составляет 2-5 % и зависит от вирусной нагрузки. Если количество копий вируса >10⁶ в мкл., то риск передачи инфекции от матери возрастает до 20%. Риск трансмиссии ВГС в быту низкий из-за необходимости длительного контакта с источником инфекции.

Патогенез HCV- относится к гепатотропным вирусам. С током крови вирус достигает печени, проникает в гепатоциты, где и происходит его репликация.

В патогенезе поражения печени предполагается 2 механизма: прямое цитопатическое действие HCV и иммунный цитолиз.

HCV называют вирусом, "ускользающим" из-под иммунного надзора.

Основную роль в хронизации процесса играет уникально-высока степень мутации генома НСV и внепечёночная репликаци вируса в клетках костного мозга, моноцитах, макрофагах. Гипервариабельность присуща генотипам НСV 1а и, особенно, 1b, что и определяет неблагоприятные течение и исход гепатита при заражении этими штаммами НСV. Интеграции с геномом инфицированных гепатоцитов при ГС, в отличие от ГВ, не происходит, поскольку жизненный цикл НСV не включает промежуточной ДНК, интегративных форм НСV -инфекции нет. При хроническом гепатите С высок риск развития цирроза (25-30%) и гепатокарциномы (15%).