4. Ситуационные задачи для разбора на занятии

1) Алгоритм разбора задач:

1. Поставьте диагноз.

2. Перечислите клинические симптомы, которые дают основание его поставить.

3. Какие изменения в периферической крови могут подтвердить диагноз?

4. Дифференциальный диагноз.

5. Принципы лечения.

ЗАДАЧА

Маша Б. 9-и лет, страдающая хроническим тонзиллитом, заболела неделю назад, поднялась температура до 38С, появились боли в горле и затрудненное дыхание через нос. В последующие дни температура держалась на уровне 38-39С, появилось увеличение шейных лимфоузлов.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

При поступлении в стационар на 7-й день болезни состояние довольно тяжелое, дышит полуоткрытым ртом, лицо одутловатое, температура 38,5С, видны на глаз и пальпируются шейные и особенно заднешейные лимфоузлы, увеличенные до 2-3 см, слегка болезненные, не спаянные между собой и окружающей клетчаткой. Миндалины, дужки гиперемированы, на увеличенных миндалинах беловатые островки налетов, легко снимающиеся. Слизистая после снятия налётов не кровоточит. В лёгких дыхание везикулярное. При перкуссии звук над лёгкими ясный лёгочный. ЧД - 28 в 1. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС - 100 в 1. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени на 3 см выступает из-за края реберной дуги, селезенка - на 4 см. Стул оформлен. Моча светлая. Менингеальные симптомы отрицательные.

Эталон к задаче

1. Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, тяжёлая степень тяжести. Хронический тонзиллит.

2. Симптомы для постановки диагноза: одутловатое лицо, затруднение носового дыхания, длительная высокая лихорадка, ангина с легко снимающимися наложениями на миндалинах, увеличение шейных лимфоузлов, поражение носоглотки, увеличение печени и селезенки.

3. Изменения периферической крови, подтверждающие диагноз: умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары, умеренно ускоренная СОЭ.

4. Дифференциальный диагноз: ОРВИ, ангины, дифтерия ротоглотки, обострение хронического тонзиллита, системное заболевание крови.

5. Лечение: постельный режим, механически и химически щадящая диета. При тяжёлой степени заболевания рекомендуют назначение преднизолона в дозе 1 – 2 мг/кг в сутки в течение 5 - 7 дней, в сочетании с вифероном2 по 1 свече 2 раза в день с интервалом в 12 часов, 5 дней или циклоферон 12,5% 6-10 мг/кг в/м раз в сутки через 48 часов № 3 – 5. Применение преднизолона с циклофероном не рекомендовано, так как их сочетание препятствовало активации клеточного и гуморального иммунитета и приводило к достоверному увеличению сроков интоксикации. Антибиотики (кроме ампициллина, т.к. в 70% случаев его назначение сопровождается тяжёлыми аллергическими реакциями), пенициллин 500 000 ЕД х 4 раза в сутки в/м или цефазолин 0,5 х 4 раза в/м; инфузионная терапия в режиме нормогидратации (20 мл/кг), антигистаминные препараты, тавегил 1/2 табл. 2 раза в день; витамины, аевит по 1 драже 2 раза в день.

5. Ситуационные задачи для разбора на занятии

Задача 1

Больной 12 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на ознобы, температуру выше 39°С, выраженную слабость, сильные боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание, сыпь. Заболел остро 9 дней назад с повышения температуры до 38°С, затем появились боли в шее при движении головой. Через 2 дня заметил увеличение шейных лимфоузлов, их болезненность. Вчера появилась сильная боль в горле при глотании, ломота в теле, боль в суставах, температура 39,5°С, не мог проглотить слюну, стало трудно дышать, боль в шее усилилась. Самостоятельно начал принимать Ампициллин. После чего на теле появилась сыпь. Вызванный врач направил больного в инфекционную больницу с подозрением на дифтерию.

При осмотре в приемном отделении: кожа бледная, дыхание затруднено, дышит ртом. На коже туловища, конечностей - обильная пятнисто – папулезная сыпь, местами сливная.ЧД - 20 в минуту. Конфигурация шеи резко изменена за счет увеличенных (до 2,5 см) передне- и заднешейных лимфоузлов, больше справа. Лимфоузлы болезненны, эластичны, подвижны. Тризм жевательной мускулатуры. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до 2-й степени. Отека слизистой нет. В лакунах миндалин гнойный налет. Небная занавеска подвижна. Пульс - 100 в минуту. АД -120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка увеличены, пальпируются. Менингеальных явлений нет.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.

2. Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. – СПб, 2008. – 576с., ил.

Дополнительная:

1. Баранова И. П. Клинические особенности инфекционного мононуклеоза в зависимости от возраста и этиологии заболевания / И. П. Баранова, Д. Ю. Курмаева, О. Н. Лесина // Детские инфекции : науч.-практ. журн. Ассоциации педиатров-инфекционистов. - 2010. - N 4. - С. 25-28. - ISSN 2072-8107.

2. Дрыганова М. Б. Оценка эффективности иммунотерапии инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, у детей с учетом индивидуальной клеточной чувствительности к интеферону-a2 / М. Б. Дрыганова, Г. П. Мартынова, Л. М. Куртасова // Инфекционные болезни : науч.-практ. журн. . - 2011. - N 2. - С. 93-97. - ISSN 1729-9225.

Составитель: профессор кафедры инфекционных

болезней, д.м.н. Утенкова Е.О.

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

№ __________ от «_____» ____________________ 20___г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней,

д.м.н., профессор Бондаренко А.Л.