Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

Методические указания для студентов

5 Курса специальности «Лечебное дело»

по самостоятельной внеаудиторной работе

по дисциплине «Инфекционные болезни»

«Дифференциальный диагноз желтух»

ТЕМА: Дифференциальный диагноз желтух

ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по дифференциальной диагностике желтух, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем овладения знаниями и умениями по правильной и ранней диагностике заболеваний, сопровождающихся нарушением пигментного обмена, тактике обследования больных с желтухой на догоспитальном и госпитальном этапах.

ЗАДАЧИ: изучить главные патогенетические типы желтух; механизм их развития; основные клинико-лабораторные признаки гемолитических, паренхиматозных и механических желтух; проявления заболеваний, часто сопровождающихся развитием желтухи; научиться интерпретации результатов дополнительных исследований; правильной тактике ведения больных с разными типами желтух на догоспитальном и госпитальном этапах; изучить алгоритм дифференциального поиска при синдроме желтухи; повторить принципы лечения больных с инфекционными паренхиматозными желтухами.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

До изучения темы (базисные знания):

1. Главные патогенетические типы желтух. Основные клинико-лабораторные признаки разных видов желтух (патофизиология, клиническая патофизиология).

После изучения темы:

1. Основные этапы обмена билирубина в норме, сущность каждого из них в отдельности. Главные продукты пигментного обмена, источники их образования, метаболические пути, способы выведения наружу.

2. Лабораторные способы определения билирубина в крови.

3. Определение понятия “желтуха”. Основные отличия истинной желтухи от ложной.

4. Патогенетические типы желтух.

5. Механизм развития надпеченочных желтух. Основные отличительные клинико-лабораторные признаки гемолитических желтух.

6. Группы патологических состояний, сопровождающихся развитием надпеченочной желтухи. Клинико-биохимическая характеристика наследственных гемолитических анемий.

7. Характерные признаки приобретенных гемолитических анемий.

8. Механизм развития паренхиматозных желтух. Основные отличительные клинико-лабораторные признаки печеночных желтух.

9. Группы патологических состояний, сопровождающихся развитием печеночной желтухи. Основные дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов (острых и хронических) как одной из наиболее частых причин развития паренхиматозной желтухи.

10. Диагностические критерии различных этиологических вариантов цирроза печени.

11. Краткая характеристика вирусных и бактериальных инфекций (кроме вирусных гепатитов), сопровождающихся развитием печеночной желтухи.

12. Протозойные инфекционные заболевания и гельминтозы, протекающие с поражением печени и желтухой.

13. Отличительные признаки токсико-аллергических паренхиматозных желтух. Основные проявления наиболее распространенных токсико-аллергических заболеваний, при которых возможно развитие печеночной желтухи.

14. Характерные признаки пигментных гепатозов с непрямой (синдромов Жильбера, Криглера-Найяра I и II типа, Люси-Дрисколла) и прямой гипербилирубинемией (синдромов Ротора, Дабина-Джонсона).

15. Механизм развития механических желтух. Основные отличительные клинико-лабораторные признаки подпеченочных желтух.

16. Группы патологических состояний, сопровождающихся развитием обтурационной желтухи. Краткая характеристика заболеваний, сопровождающихся экзогенной билиарной обструкцией.

17. Основные клинико-лабораторные проявления заболеваний, протекающих с эндогенной билиарной обструкцией.

18. Основные этапы диагностического поиска при желтухе на догоспитальном и госпитальном этапах.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Подробно собрать жалобы. Грамотно интерпретировать анамнестические данные с целью исключения ошибки в предварительном определении типа желтухи.

2. Детально собрать эпидемиологический анамнез, выявить возможные пути и факторы заражения с целью исключения или подтверждения возможности инфекционного заболевания как одной из основных причин развития желтухи.

3. Уточнить анамнез болезни и жизни больного, тщательно собрать сведения о перенесенных заболеваниях. Обратить внимание на наличие вредных привычек, особенно внутривенного употребления наркотических веществ. Выявить отягощенную наследственность, детализировать лекарственный анамнез.

4. Тщательно собрать анамнез заболевания у пациента, составить хронокарту заболевания.

5. Осмотреть больного, сгруппировать обнаруженные симптомы в комплексы (синдромы).

6. Поставить предварительный диагноз и обосновать его с учетом выделенных синдромов.

7. Составить план дополнительного обследования на предмет подтверждения клинического диагноза (лабораторные, биохимические, инструментальные методы). Обосновать использование специфических методов диагностики с целью этиологической верификации клинического диагноза.

8. Правильно интерпретировать полученные данные дополнительных методов обследования (лабораторных, биохимических, инструментальных, серологических, молекулярно-биологических и др.).

9. Грамотно сформулировать окончательный клинический диагноз согласно действующей классификации.

10. Провести дифференциальную диагностику заболевания у конкретного больного.

11. Назначить комплексное лечение. Назначение медикаментов производить с учетом этиологии, патогенетической фазы, тяжести, наличия осложнений заболевания, пола, возраста пациента, преморбидного фона, сопутствующей патологии и др.

12. Определять критерии выписки конкретного пациента, диспансеризации, назначать врачебные рекомендации.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:

1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с пациентами с желтухой, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.

2. Практическими навыками клинического осмотра пациентов с жедтухой.

3. Навыком составления плана диагностических мероприятий при развитии желтухи и выявления неотложных и угрожающих жизни состояний.

4. Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных и специфических методов диагностики желтух различного генеза.

5. Алгоритмом постановки предварительного диагноза и развернутого клинического диагноза заболевания, сопровождающегося желтухой, на основании современных классификаций.

6. Алгоритмами назначения адекватной этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии при инфекционных заболеваниях, протекающих с желтухой.

7. Методами и средствами профилактических мероприятий при инфекционных заболеваниях, протекающих с желтухой.

8. Навыком проведения дифференциального диагноза желтух различного генеза.

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по теме:

1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме «Дифференциальный диагноз желтух» с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной и дополнительной учебной литературы.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Дифференциальная диагностика желтух

Желтуха - один из важнейших синдромов при болезнях печени, обусловлена нарушением обмена билирубина. При увеличении билирубина в сыворотке крови в 1,5-2 раза наблюдается желтушность слизистых оболочек, склер, затем кожи. По патогенезу различают надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтухи.

Желтуха (icterus) — синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина, характеризующийся желтушной окраской кожи, слизистых оболочек и склер.

Желтуху выявляют при осмотре, который следует производить днем или при освещении лампой дневного света. Лучше всего желтушное окрашивание обнаруживается на конъюнктиве, слизистой оболочке мягкого неба или губ.

Причиной любой Ж. является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина. Традиционно было принято различать гемолитическую, паренхиматозную и механическую желтуху. По современной классификации, выделяют надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтухи.

Признак	Надпеченочная желтуха	Печеночная желтуха	Подпеченочная желтуха
Причины	Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз, инфаркты органов (чаше легких), большие гематомы	Гепатит, цирроз печени, синдром Жильбера и др.	Желчнокаменная болезнь, опухоли и стриктуры в области ворот печени, опухоль поджелудочной железы или Фатерова сосочка и др.
Оттенок желтухи	Лимонный	Шафраново-желтый	Зеленый
Кожный зуд	Отсутствует	Умеренный у части больных	Выражен
Размеры печени	Нормальные	Увеличены	Увеличены
Биохимические  исследования  крови:  • билирубин	Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого)	Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого)	Увеличен за счет  конъюгированного (прямого)
• АлАТ, АсАТ	Нормальные	Увеличены	Нормальные или увеличены незначительно
• холестерин	Нормальный	Снижен	Увеличен
• щелочная фосфатаза	Нормальная	Нормальная или умеренно повышена	Значительно увеличена
• у-глутамилтранспептидаза	Нормальная	Умеренно увеличена	Увеличена
Моча:
• цвет	Темная	Темная	Темная
• уробилин	Увеличен	Увеличен	Отсутствует
• билирубин	Отсутствует	Увеличен	Увеличен
Кал:
• цвет	Очень темный	Слегка обесцвечен	Ахоличный
• стеркобилии	Увеличен	Снижен	Отсутствует

Надпеченочная желтуха обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени обеспечить его выведение, и практически всегда связана с повышенным распадом (внутрисосудистым или внутриклеточным) эритроцитов или их предшественников. Наиболее часто надпеченочная Ж. наблюдается при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях. Кроме того, она может развиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритроцитопоэзом — так называемых шунтовыхгипербилирубинемиях (В₁₂-дефицитной анемии, эритропоэтическойуропорфирии, первичной шунтовойгипербилирубинемии и др.). Редко причиной увеличенного образования билирубина и желтухи могут быть инфаркты различных органов (чаще легких), обширные гематомы (например, при расслаивающей аневризме аорты), травматизация эритроцитов в полостях сердца протезами клапанов сердца. При надпеченочной Ж. в крови увеличено содержание в основном непрямого (не связанного с глюкуроновой кислотой) билирубина (в периоды гемолитических кризов содержание общего билирубина сыворотки резко возрастает). В моче билирубин не обнаруживается. Уробилиноген в моче отсутствует или его количество незначительно. Содержание уробилиновых тел в моче и кале резко повышено за счет стеркобилиногена.

При гемолитической Ж. различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих легко отличить ее от других видов Ж. К ним относятся умеренная желтушность склер и кожи на фоне более или менее выраженной бледности, увеличение селезенки, обычная или усиленная окраска кала, увеличение числа ретикулоцитов в крови в результате повышенного костно-мозгового эритроцитопоэза. Наиболее достоверным признаком гемолиза является укорочение продолжительности жизни эритроцитов, определяемое с помощью ⁵¹Cr; при внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками являются повышение свободного гемоглобина плазмы, гемоглобинурия и гемосидеринурия.

Печеночная желтуха связана с расстройством функции печени, проявляющимся нарушением захвата, связывания или выделения билирубина, а также его регургитацией из печеночных клеток в синусоиды. В зависимости от механизма патологического процесса в печеночных клетках различают три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую.

Печеночно-клеточная желтуха является одним из самых частых признаков острой и хронической патологии печени. Она может наблюдаться при вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических, в т.ч. лекарственных и алкогольных поражениях печени, хроническом активном гепатите, циррозе печени, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости и целости мембран гепатоцитов с выходом прямого билирубина в синусоиды, а затем в кровяное русло. Характерны умеренное или резкое повышение общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, билирубинурия и повышение количества уробилиновых тел в моче при нормальном или слегка повышенном выделении стеркобилина с калом.

Клиническая картина характеризуется яркой желтушной окраской кожи. Наряду с Ж. у больных выявляются так называемые печеночные знаки (сосудистые звездочки, «печеночные» ладони, гинекомастия), равномерное увеличение печени, плотность которой зависит от длительности заболевания, признаки печеночно-клеточной недостаточности (геморрагии, преходящая энцефалопатия и др.), часто увеличение селезенки. При хронических заболеваниях печени отмечаются симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, выраженная венозная сеть в области передней брюшной стенки, асцит). При биохимическом исследовании крови обнаруживают признаки цитолиза гепатоцитов (повышение активности внутриклеточных ферментов — аланин- и аспарагинаминотрансферазы, глютаматдегидрогеназы, лактатдегадрогеназы), увеличение содержания железа, гипергаммаглобулинемию, повышение показателей тимоловой и снижение показателей сулемовой пробы, а также нарушение синтетической функции печени, которое проявляется гипоальбуминемией, гипохолестеринемией, снижением содержания протромбина и других ферментов свертывающей системы крови, активности холинэстеразы сыворотки крови.

Холестатическая желтуха (внутрипеченочныйхолестаз) наиболее часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах, особенно при употреблении аминазина, анаболических стероидов, андрогенов, холестатической форме вирусного гепатита, токсических повреждениях и первичном билиарном циррозе печени. Редко ее причиной являются первичный склерозирующий холангит, идиопатический доброкачественный рецидивирующий холестаз, врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли), холестаз беременных. Кроме того, холестатическая Ж. может возникать при тяжелом течении острых бактериальных инфекций и сепсисе, альвеококкозе и амилоидозе печени, саркоидозе, муковисцидозе. В ее основе лежат нарушения формирования желчной мицеллы и экскреции желчи непосредственно из гепатоцита или внутрипеченочных желчных ходов. Холестатическая Ж. сопровождается повышением в сыворотке крови как прямого, так и непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует. Выявляется характерный клинико-биохимический симптомокомплекс: зуд кожи, повышение активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, g-глутамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы и 5'-нуклеотидазы), желчных кислот, холестерина.

Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина. Гипербилирубинемиявызвана преимущественным нарушением одной из фаз внутрипеченочного обмена билирубина. Наиболее часто она наблюдается при синдромах Жильбера, Криглера — Найяра (II типа), Дубина — Джонсона, Ротора. К ней относят и некоторые виды лекарственной желтухи, сопровождающейся увеличением содержания непрямого билирубина.

Подпеченочная желтуха связана с уменьшением или прекращением выделения билирубина через внепеченочные желчные протоки. Она развивается при наличии препятствия току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Причиной ее являются обтурация печеночного или общего желчного протоков, ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) камнем, опухолью, паразитами; сдавление желчных протоков снаружи при раке поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, кистах поджелудочной железы и печени, остром или хроническом панкреатите, лимфогранулематозе и др.; рубцовое сужение общего желчного протока после операций; спаечный процесс; атрезия (гипоплазия) желчных путей. Для подпеченочной Ж. характерно повышение в сыворотке крови преимущественно прямого и в меньшей степени непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, выявляется билирубинурия.

Дифференциальная диагностика различных видов Ж. и выявление ее причины основаны на тщательном обследовании больного, включающем лабораторные и инструментальные методы. Большое значение имеют прежде всего анамнестические данные (переливание крови, контакт с больным вирусным гепатитом, токсическими веществами, прием лекарственных средств, предшествующий Ж., продолжающийся месяцы и годы зуд кожи, операции на органах брюшной полости, приступы болей в животе и др.). Обращают внимание не бледность кожи и слизистых оболочек, наличие ксантелазм и ксантом, следы расчесов, гиперпигментацию кожи, внепеченочные знаки (сосудистые «звездочки», «печеночные» ладони, малиновый язык), увеличение печени и ее болезненность при пальпации, свойственную острым воспалительным изменениям, обострения, гнойным осложнениям, а также увеличение селезенки. При хронических заболеваниях печени консистенция печени и селезенки обычно плотная. Увеличение селезенки при отсутствии гепатомегалии почти всегда свидетельствует о Ж., связанной с гемолизом. При длительной Ж. механического генеза возможно увеличение селезенки как проявление вторичного билиарного цирроза печени. При раке тела и хвоста поджелудочной железы увеличение селезенки может быть вызвано сдавлением опухолью селезеночной вены.

Пальпирующийся, гладкий, плотный, увеличенный желчный пузырь у больных желтухой чаще всего указывает на обструкцию желчного протока опухолью (симптом Курвуазье), реже — на камень общего желчного протока.

Большое значение для выявления Ж. (при слабой окраске кожи и слизистых оболочек), а также для проведения дифференциальной диагностики имеет цвет мочи и кала. Правильная информация о цвете мочи и кала помогает диагностировать вирусный гепатит, при котором темная окраска мочи и обесцвеченный кал могут появляться на день или несколько дней раньше, чем желтуха.