4) Выполнить следующие задания:

а) решить ситуационную задачу:

Задача№1

Больной Ю., 19 лет, поступил в стационар утром 12.04 с жалобами на мучительную головную боль, озноб, повышение температуры до 40,2^оС, однократную рвоту. Отмечает, что головная боль усиливается при громких звуках, ярком свете.

Из анамнеза: заболел остро вечером 11.04, когда температура тела с ознобом повысилась до 40^оС, появилась головная боль, слабость, боли в мышцах спины и конечностей. Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты. Утром заметил появление на коже ног темно-красных высыпаний. Бригадой «Скорой помощи» доставлен в инфекционную больницу.

При осмотре: состояние тяжелое, вялый, на вопросы отвечает медленно, односложно, лежит на кушетке в вынужденной позе (на боку с запрокинутой головой, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах, притянуты к животу). Температура тела снизилась до 36,9^оС. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы. На коже ног, ягодицах геморрагическая сыпь звездчатой формы с некрозом в центре. Стойкий красный дермографизм. Дыхание везикулярное, ЧДД 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 126 ударов в минуту, АД 90/50 мм рт. ст. Язык обложен грязно-коричневым налетом, сухой. Живот втянут, мышцы брюшного пресса напряжены. Стула не было. Моча насыщенно-желтого цвета, диурез снижен. Положительный симптом Бабинского.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. Какие симптомы необходимо проверить при объективном осмотре?

3. Дополнительные методы обследования. Предполагаемые результаты.

4. Специфическая диагностика инфекции.

5. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

6. Какие осложнения болезни могут развиться у пациента?

7. Назначьте лечение. Обоснуйте выбор этиотропной терапии.

8. Правила выписки.

9. Специфическая профилактика инфекции.

Эталон № 1

1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия в сочетании с менингоэнцефалитом, тяжелой степени тяжести. ИТШ II ст.

Обоснование: острое начало, быстрое развитие заболевания, интоксикационно-воспалительный, менингеальный синдромы, геморрагическая сыпь, нарушение гемодинамики.

2. Симптомы мышечного напряжения, реактивные болевые феномены.

3. ОАК (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ), ОАМ (мочевой синдром), анализ ликвора (мутный, напоминает молоко, давление повышено, нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, положительные осадочные реакции (Панди, Аппельта), содержание глюкозы и хлоридов понижено).

4. Бактериоскопия осадка ликвора, бактериологическое исследование ликвора, слизи из носоглотки, крови из вены, элементов сыпи. Серологическая диагностика парных сывороток (РНГА). Экспресс-диагностика для обнаружения антигена менингококка (реакция латекс-аглютинации).

5. Дифференциальный диагноз проводится с геморрагическим васкулитом, тромбоцитопенической пурпурой, гриппом с геморрагической сыпью, с менингитами другой этиологии, абсцессом головного мозга, острыми нарушениями мозгового кровообращения, ГЛПС.

6. Осложнения: отёк и набухание головного мозга, инфекционно-токсический шок, синдром Уотерхауза-Фридериксена.

7. Лечение: госпитализация в инфекционную больницу (ОРИТ), строгий постельный режим. Этиотропная терапия: левомицетин 50 мг/кг в сутки (этиотропную терапию целесообразно начать с бактериостатического препарата), пенициллин 500 тыс. Ед/кг массы тела в сутки; или цефтриаксон по 2,0 г 2 раза в сутки внутривенно. Патогенетическая терапия: 1) дезинтоксикация (инфузионная терапия 75% от физиологической потребности. Раствор хлорида натрия 0,9% - 400,0 мл; раствор глюкозы 5% - 200,0 мл; реополикглюкин 200,0), 2) ГКС: преднизолон 5-10 мг/кг или дексаметазон 12 мг; 3) допамин 1-7 мкг/кг/мин, 4) профилактика отека мозга (сульфат магния 25% - 10,0 мл; эуфиллин 2,4% - 10 мл; фуросемид 1% - 2,0 мл, диакарб по 1 таблетке утром), 5) коррекция гемостаза (СЗП, гепарин), 6) ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал), 7) коррекция гипоксии (цитохром С, витамин С, оксибутират натрия, инстенон, актовегин, кортексин).

9. Выписку больного проводят после полного клинического выздоровления. Допускают в ДДУ, школы, интернаты, санатории, стационары после одного отрицательного результата бактериологического обследования, проведённого не ранее, чем через 5 дней после законченного курса лечения.

10. Специфическая профилактика проводится менингококковыми полисахаридными вакцинами (вакцина серогруппы А и С, четырёхвалентная вакцина к серогруппам A, C, Y, W-135) по эпид. показаниям.

б) составить схему патогенеза инфекционно-токсического шока при менингококковой инфекции

в) составить схему патогенеза отека мозга при менингококковой инфекции

г) разработать план неотложных терапевтических мероприятий больному с диагнозом:

Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, тяжелой степени тяжести. ИТШ 2 ст., ДВС-синдром

д) разработать план неотложных терапевтических мероприятий больному с диагнозом:

Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококковый менингит, тяжелой степени тяжести. Отек мозга

е) составить таблицу по дифференциальной диагностике менингококцемии и ГЛПС

Признаки	Менингококцемия	ГЛПС

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.

3. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.

Дополнительная литература:

1. А.А. Рагимов, Г.Н. Щербакова. Инфузионно-трансфузионная терапия.- 2011. - 113 с.

2. В.Ф. Учайкин, Ф.С. Харламова, О.В. Шамшева, И.В. Полеско - Инфекционные болезни. Атлас-руководство. - 2010.- 347 с.

3. ДВС-синдром: рук. для врачей / Л. А. Алексеева, А. А. Рагимов. - [б. м.], 2010. - 120 с. : ил. - (Библиотека врача-специалиста).

4. Менингиты: Учебное пособие для студентов медицинских вузов/ сост. А.Л, Бондаренко, Е.О. Утенкова. - Киров. - 2011. - 91 с.

5. Полимеразная цепная реакция в диагностике острых менингитов бактериальной и вирусной этиологии / Доц. П.В. Нартов. Международный медицинский журнал. - №2. - 2011. - с. 17 -21.

Методические указания подготовлены:

Доцентом кафедры инфекционных болезней

Кировской ГМА, к.м.н. С.В.Аббасовой

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко