Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках [I80–I89], редко выступают в качестве первоначальной причины смерти (прим. IX.31).

Другие и неуточненные болезни системы кровообращения [I95–I99] – группа, включающая редкие, неуточненные и некоторые вторичные состояния (и коды), которые не могут фигурировать в медицинской документации в качестве первоначальных причин смерти.

Класс Х. Болезни органов дыхания [J00–J99]

Первой особенностью этого класса МКБ-10 является то, что основные коды острых респираторных инфекций и пневмоний с учетом их этиологии располагаются именно здесь, а не в классе I («Некоторые инфекционные и паразитарные болезни»). Другая особенность – при хронических болезнях органов дыхания в стадии обострения кодируется не их острая форма, как

Пример IX.29. Атеросклероз аорты осложнился формированием аневризмы брюшного отдела, смерть наступила от разрыва аневризмы с формированием забрюшинной гематомы и постгеморрагического шока. Медицинское свидетельство о смерти:

Пример IX.30. У пожилого человека, страдавшего распространенным атеросклерозом, проявлявшимся ишемической болезнью сердца (инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия) и перемежающейся хромотой, развился тромбоз подколенной артерии и влажная гангрена голени. Смерть наступила от бактериально-токсического шока. Медицинское свидетельство о смерти:

Пример IX.31. У пожилого человека, страдавшего хронической сердечно-сосудистой недостаточностью и нарушениями ритма сердца на почве атеросклеротического кардиосклероза и варикозным расширением вен нижних конечностей, развился прогрессирующий тромбоз вен нижних конечностей, осложнившийся тромбоэмболией легочной артерии, которая и послужила непосредственной причиной смерти. Медицинское свидетельство о смерти:

в других классах, а обострение хронической формы, для чего имеются специальные коды (прим. X.08, ситуационная задача 2 на с. 130).

Еще одна особенность класса Х: пневмония или бронхопневмония могут

фигурировать в посмертном диагнозе и как самостоятельные заболевания, и как осложнения любой болезни. В частности, бронхопневмонию следует рассматривать как очевидное следствие изнурительных болезней (злокачественных новообразований, недостаточности питания и др.) и болезней, вызывающих параличи (травм головного и спинного мозга, кровоизлияний в мозг или тромбоза сосудов головного мозга, полиомиелита и др.), а также инфекционных болезней и необычных травм (прим. II.06, II.10, IX.22).

И, наконец, – для кодирования заболеваний класса Х используется принцип «приоритета дистальной локализации патологического процесса». Например, при трахеобронхите кодируется бронхит и т.д.

Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей [J00–J06] – назофарингит, синусит, фарингит, тонзиллит, ларингит и трахеит – могут фигурировать в качестве основных причин смерти достаточно редко, так как их тяжелые осложненные (абсцедирующие) формы отнесены к другим группам данного класса МКБ. Исключение составляет острый синусит [J01.–] с абсцессами и нагноениями придаточных пазух (прим. Х.01).

Грипп и пневмония [J10–J18]. Учитывая сложность и длительность вирусологического исследования, грипп как первоначальная причина смерти реже встречается во врачебных заключениях о смерти, чем это есть на самом деле. Посмертный диагноз «вирусно-бактериальная пневмония», по сути, идентичен понятию «бронхопневмония неуточненная» [J18.0] и не может быть рекомендован в качестве первичного кода. Учитывая, что большинство наблюдений регистрации смерти от гриппа приходится на аутопсийные исследования, можно посоветовать врачам-патологоанатомам и судебно-медицинским экспертам, когда имеется набор морфологических симптомов гриппа, использовать простейшую вирусоскопическую диагностику и кодировать такие наблюдения в разделе J11.–: «вирус гриппа не идентифицирован» (прим. Х.02).

Также необходимо учесть, что случаи тяжелого гриппа с нереспираторными осложнениями (энцефалит, миокардит и др.) также кодируются в данной группе нозологических единиц – J10.8 и J11.8.

Современная клиническая классификация пневмоний, принятая в рамках Европейского общества пульмонологов и Американского торакального общества врачей, выделяет внебольничные (домашние) пневмонии, внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии, пневмонии на фоне иммунодефицитов и атипичные пневмонии. Внутрибольничной пневмония считается в тех случаях, когда она развилась через 48 часов после госпитализации (в половине случаев это – пневмонии, возникающие в отделениях реанимации и интенсивной терапии на фоне интубации, искусственной вентиляции легких и др.).

Термином «первичная» обычно обозначают те пневмонии, которые возникают при отсутствии у пациента каких-либо заболеваний бронхолегочной системы и других органов и систем, способствующих возникновению пневмонии (вторичной). К первичным относятся, таким образом, крупозная и микоплазменная пневмонии, болезнь легионеров и ряд других. Крупозная пневмония – диагноз и этиологический (пневмококк – Streptococcus pneumoniae, палочка Фридлендера – Klebsiella pneumoniae), и морфологический (лобарная, фибринозная, плевропневмония). Поэтому при наличии идентифицированного возбудителя она кодируется как J13 (пневмония, вызванная S. pneumoniae, прим. Х.03) или J15.0 (пневмония, вызванная K. pneu­ moniae­).

В патолого-анатомической и судебно-медицинской практике установление этиологического диагноза пневмонии у секционного стола (для медицинского свидетельства о смерти) бывает возможным лишь при выделении болезнетворного агента в предшествующем периоде (бактериологическое исследование в клинике). Непосредственно после аутопсии можно использовать экспресс-методы диагностики (бактериоскопия по мазкам-отпечаткам), а при их неэффективности кодировать легочную патологию по морфологии процесса (прим. Х.04).

Бронхопневмония (очаговая пневмония) чаще относится ко вторичным заболеваниям или проявлениям других болезней (например, гриппа) и в качестве первоначальной причины смерти не кодируется. Бронхопневмонии же

у лиц старческого возраста и новорожденных, а также у пациентов с тяжелыми фоновыми состояниями (декомпенсированный сахарный диабет, хронический алкоголизм и пр.) могут рассматриваться как основная причина смерти и кодироваться в зависимости от их этиологии (прим. Х.05 и Х.06).

Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей [J20– J22] – группа, включающая различные разновидности острого (подострого) бронхита и бронхиолита, которые крайне редко могут служить основными причинами смерти.

Другие болезни верхних дыхательных путей [J30–J39] включают, как указывалось выше, ряд тяжелых синуситов, осложненных тонзиллитов и других гнойно-деструктивных заболеваний, которые могут становиться основными причинами смерти в случаях генерализации инфекции или распространения воспалительного процесса на жизненно важные анатомические структуры. В качестве примеров здесь можно упомянуть перитонзиллярные абсцессы [J36] с медиастинитом или гнойные синуситы [J32.–] с менингитами и менингоэнцефалитами (прим. Х.07).

Хронические болезни нижних дыхательных путей [J40–J47] становятся основной причиной смерти, реализуясь чаще через недостаточность хронического

Пример Х.05. У матери с хроническим бронхитом в стадии обострения во время срочных родов развилась вторичная родовая слабость. Путем кесарева сечения извлечен недоношенный (маловесный для гестационного срока) плод. Смерть ребенка наступила на 6-й день жизни от аденовирусной пневмонии. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти:

легочного сердца. Это относится и к диффузному хроническому обструктивному бронхиту, и к хронической обструктивной эмфиземе легкого, и к бронхиальной астме вне обострения. Зачастую эти состояния развиваются на фоне хрони-

ческого алкоголизма и хронической алкогольной интоксикации.

Как подчеркивалось выше, при хронической патологии органов дыхания в стадии обострения кодируется не острый процесс, а обострение хронической формы заболевания (прим. Х.08).

Термин «хроническая обструктивная болезнь легких» допустим в по­ смертном диагнозе только с расшифровкой и с соответствующим кодом: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения с пневмонией [J44.0] или без нее [J44.1] или в стадии ремиссии [J44.8] (прим. Х.09), хроническая обструктивная эмфизема легких [J43.–] и др. В медицинском свидетельстве о смерти термин «хроническая обструктивная болезнь легких» не используется, так как не имеет конкретного кода МКБ-10.

Вне обострения бронхиальной астмы смерть также может наступить от недостаточности легочного сердца (прим. Х.10). Во время обострения бронхиальной астмы возможно наступление смерти и от бронхоспаспастической асфиксии вследствие астматического статуса (прим. Х.11).

Болезни легкого, вызванные внешними агентами [J60–J70] – группа нозологических единиц, включающая в себя большинство профессиональных пневмокониозов. Следует еще раз отметить, что при сочетании пневмокониоза и

туберкулеза диагноз кодируется именно по этой группе болезней [J65]. В случае же смерти от бронхиальной астмы, вызванной внешними агентами, код относят к группе «Хронические болезни нижних дыхательных путей» [J45.–].

Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань [J80–J84], фигурируют в качестве первоначальной причины смерти достаточно редко. Танатогенез здесь чаще всего реализуется через недостаточность легочного сердца (прим. Х.12) или вторичную пневмонию.

Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей [J85–J86] чаще всего являются осложнениями острых воспалительных заболеваний легких. В ряде случаев такие осложнения, пролонгированные или отдаленные, «отрываясь» от вызвавшей их причины, становятся «вторыми болезнями» и могут рассматриваться как первоначальные причины смерти (прим. Х.13).

Другие болезни плевры [J90–J94] – группа вторичных состояний и осложнений заболеваний легких, которые не используются при кодировании первоначальных причин смерти.

Другие болезни органов дыхания [J95–J99] – группа, объединяющая, в частности, ряд ятрогенных состояний, связанных с органами дыхания. Некоторые из них, например кислотно-аспирационный синдром Мендельсона [J95.4], могут фигурировать среди первоначальных причин смерти. Другие, например аспирационная пневмония, чаще расцениваются как осложнения основного заболевания и не кодируются.

Синдром Мендельсона возникает как гиперергическая реакция на аспирацию в дыхательные пути кислого желудочного содержимого и протекает в виде аспирационного пневмонита или шока. Аспирация желудочного содержимого может возникнуть при рвоте или пассивном вытеснении содержимого желудка в ротоглотку при коматозном состоянии больного, наркозе и при угнетении гортанно-глоточных рефлексов любой этиологии. В некоторых