3. Синдром поликистозных яичников. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как генетическими, так и эпигенетическими факторами.

Этиология и патогенез до конца не изучены. Большинство исследователей считают СПКЯ гетерогенным, наследственно обусловленным заболеванием, характеризующимся нарушением менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией и особенностями морфологической структуры яичников: двусторонним их увеличением в 2–6 раз, гиперплазией стромы и тека-клеток, множеством кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, утолщением капсулы яичников. Кардинальный признак СПКЯ — овариальная гиперандрогения.

В настоящее время предложено два варианта патогенеза СПКЯ: у пациенток с нормальной массой тела и у пациенток с инсулинорезистентностью и ожирением. На генетические причины надпочечниковой и яичниковой гиперандрогении у пациенток с нормальной массой тела указывают данные анамнеза и клинической картины: кроме нарушений менструальной и генеративной функций, пациенток ничего не беспокоит. У пациенток с инсулинорезистентностью и ожирением отмечают частые ОРВИ в анамнезе и много диэнцефальных симптомов, что указывает на центральный, гипоталамический генез формирования СПКЯ — нарушение нейроэндокринного контроля секреции ГнРГ.

Клиническая картина характеризуется нарушением менструального цикла, первичным бесплодием, избыточным оволосением, угревой сыпью. Менархе своевременное, в 12–13 лет. Нарушения менструального цикла у подавляющего большинства женщин с возраста менархе по типу олигоменореи, реже встречаются ДМК. Вторичная аменорея наблюдается у нелеченых женщин старше 30 лет независимо от массы тела. Дополнительные клинические проявления – ожирение, ИР, НТГ, дислипидемия, жировой гепатоз печени, тревожно-депрессивные расстройства, нарушения сна.

Критерии диагностики:

• олигоменорея и/или ановуляция;

• гиперандрогения (клинические и/или биохимические проявления);

• эхографические признаки поликистозных яичников.

Наличие двух из трех признаков позволяет диагностировать СПКЯ при исключении других причин формирования поликистоза яичников (ПКЯ).

У большинства пациенток повышена концентрация ЛГ, тестостерона, 17-ОНП, соотношение ЛГ/ФСГ >2,5; в 80–85% наблюдений снижена концентрация половые стероиды связывающего глобулина (ПССГ), повышено содержание ДГЭАС, у 25% пациенток повышена концентрация пролактина

Эхографические критерии поликистозных яичников:

• объем яичников более 8 см³ ;

• увеличение площади гиперэхогенной стромы;

• не менее 10 анэхогенных фолликулов диаметром до 10 мм;

• усиленный кровоток и обильная сосудистая сеть в строме (при допплерометрии).

Различают два типа расположения фолликулов по отношению к гиперэхогенной строме в поликистозных яичниках — диффузное (I тип) и периферическое (II тип) расположение. II тип (классический) чаще встречается у пациенток с ожирением, I тип — у пациенток с нормальной массой тела, слабо выраженным гирсутизмом, часто с вторичной аменореей. У пациенток с I типом поликистозных яичников в анамнезе могут быть беременности, закончившиеся самопроизвольным абортом на ранних сроках, периодически бывают овуляторные циклы с НЛФ, во время лапароскопии обнаруживают текалютеиновые кисты диаметром 10–20 мм по типу лютеинизации неовулировавшего фолликула. Яичники, как правило, увеличены, капсула их тонкая, но гладкая.

Лечение

Медикаментозное лечение

У инсулинрезистентных пациенток с нормальной массой тела на первом этапе применяют бигуанид метформин, на фоне применения которого снижается периферическая инсулинрезистентность, улучшается утилизация глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани. Его назначают по 1000–1500 мг/сут. Длительность лечения составляет 3–6 мес, в том числе на фоне стимуляции овуляции.

Стимуляцию овуляции проводят у пациенток, планирующих беременность, после коррекции метаболических нарушений. На первом этапе применяют кломифен, который относят к синтетическим антиэстрогенам — селективным модуляторам эстрогеновых рецепторов. Механизм его действия основан на блокаде ЭР. После отмены кломифена цитрата по механизму обратной связи усиливается секреция гонадолиберина, нормализуется выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, овариальный фолликулогенез. Кломифен назначают с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50–100 мг в сутки. Критерий эффективности стимуляции овуляции — восстановление регулярных менструальных циклов с повышением базальной температуры в течение 12–14 дней, содержание прогестерона в середине II фазы менструального цикла 15 нг/мл и более, а также подтверждение овуляции тестом, определяющим преовуляторный пик ЛГ в моче. Гиперинсулинемия снижает эффективность стимуляции овуляции, поэтому инсулинрезистентным пациенткам с СПКЯ кломифен назначают на фоне приема метформина, что повышает частоту наступления овуляции и беременности по сравнению с монотерапией кломифеном.

Комбинированное лечение кломифеном и гонадотропинами более эффективно. Кломифен назначают по 100 мг со 2–3-го по 6–7-й день цикла, а на 5, 7, 9, 11, 13-й день вводят фоллитропин бета или фоллитропин альфа по 50–150 МЕ/сут под ультразвуковым контролем роста фолликула. При достижении преовуляторным фолликулом размера не менее 18 мм вводят 10 000 МЕ хорионического гонадотропина. Вторую фазу цикла поддерживают гестагенами (дидрогестерон, прогестерон). При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов необходимо исключить перитонеальные факторы бесплодия.

Хирургическое лечение

Хирургический метод стимуляции овуляции применяют у кломифенрезистентных женщин с СПКЯ. При значительном увеличении объема поликистозных яичников независимо от типа рекомендуют клиновидную резекцию. При незначительном увеличении объема поликистозных яичников проводят эндокоагуляцию стромы по типу демедуляции с целью максимально удалить (или разрушить) андрогенсекретирующую строму поликистозных яичников, в результате чего уменьшается внегонадный синтез эстрона из тестостерона, нормализуется чувствительность гипофиза к гонадолиберину. При отсутствии овуляции в течение 2–3 циклов дополнительно назначают кломифен, а инсулинрезистентным пациенткам — метформин. Беременность, как правило, наступает в течение 6–12 мес после операции, в дальнейшем вероятность наступления беременности уменьшается.