15. Эндометриоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Эндометриоз — дисгормональное, иммунозависимое, генетически детерминированное заболевание, характеризующееся эктопией эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием.

Заболевание встречается в любом возрасте. В структуре причин стойкого синдрома тазовых болей эндометриоз занимает одно из первых мест (у 80% пациенток), при бесплодии эндометриоз встречается в 30% случаев. Чаще всего наблюдают генитальный эндометриоз, у 6−8% пациенток диагностируют экстрагенитальные формы. Эндометриоз у многорожавших пациенток встречается крайне редко.

Профилактика

Риск эндометриоза снижается после пересечения маточных труб при ДХС. Снижения частоты эндометриоза матки можно добиться уменьшением частоты инвазивных внутриматочных вмешательств.

Классификация

• Генитальный эндометриоз:

✧ наружный, располагающийся вне матки (эндометриоз яичников, маточной трубы, тазовой брюшины, ректовагинальной перегородки и влагалища);

✧ внутренний, в пределах матки (аденомиоз).

• Экстрагенитальный эндометриоз.

Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с половыми органами и может поражать любые органы и ткани.

Внедрение эндохирургических методов диагностики и лечения позволило выделить так называемые «малые» формы наружного генитального эндометриоза, когда диаметр очага не превышает 5 мм, но есть рубцовые изменения. Корреляции выраженности процесса с клинической картиной не отмечают.

В настоящее время используют следующую классификацию внутреннего эндометриоза (аденомиоза).

• I стадия — патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки.

• II стадия — патологический процесс переходит на мышечные слои.

• III стадия — патологический процесс распространен на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова.

• IV стадия — вовлечение в патологический процесс помимо матки париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Выделяют также узловую форму аденомиоза, когда эндометриоидная ткань разрастается внутри матки в виде узла, напоминающего ММ.

Классификация эндометриоидных поражений яичников.

• I стадия — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшина прямокишечноматочного пространства без кистозных полостей.

• II стадия — эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5−6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза, незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника.

• III стадия — эндометриоидные кисты обоих яичников, эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.

• IV стадия — двусторонние эндометриоидные кисты яичников большого размера (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку, распространенный спаечный процесс.

Классификация ретроцервикального эндометриоза.

• I стадия — расположение эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки.

• II стадия — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

• III стадия — распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

• IV стадия — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно- маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Этиология и патогенез

Этиология окончательно не установлена.

Факторы риска:

• нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая беременность»;

• нарушения менструальной функции у подростков;

• генетические и семейные факторы. Теории возникновения эндометриоза:

• эмбриональная, объясняющая развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, возникших эмбрионально;

• имплантационная, предполагающая рефлюкс менструальной крови и клеток эндометрия в брюшную полость;

• метапластическая, допускающая метаплазию мезотелия брюшины;

• дисгормональная;

• нарушений иммунного баланса.

Клиническая картина

Клиническая картина различается при разных формах эндометриоза. При эндометриозе тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ректовагинальной перегородки ведущий симптом — постоянные тазовые боли, не уменьшающиеся на фоне необоснованно проводимого противовоспалительного и/или антибактериального лечения, усиливающиеся при половом акте и во время менструации, нарушающие трудоспособность женщины. Диспареуния часто заставляет пациентку избегать половой жизни. У некоторых пациенток возникает дизурия даже при отсутствии эндометриоза мочевого пузыря.

Эндометриоз ректовагинальной перегородки может прорастать в заднюю стенку влагалища, и его видно при осмотре с помощью зеркал в виде синюшных очагов, требующих дифференциального диагноза с хориокарциномой.

Характерным симптомом эндометриоза считают бесплодие. При малых формах никаких других признаков или клинических симптомов может не быть.

Эндометриоз матки проявляет себя нарушениями менструального цикла, гиперполименореей с развитием выраженной анемии. У 40% пациенток обнаруживают ГПЭ. Возможны межменструальные кровяные выделения. Контактные кровяные выделения характерны для эндометриоза шейки матки.

Экстрагенитальные формы могут проявляться кровохарканьем, спаечной болезнью брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.

Диагностика

Углубленному обследованию подлежат женщины, длительно и безрезультатно лечившиеся по поводу ВЗОМТ, страдающие стойким синдромом тазовых болей, бесплодием, рецидивирующими кистами яичников, дисменореей, диспареунией.

У пациенток с объемными образованиями яичников выясняют семейный анамнез, обращая особое внимание на наличие эндометриоза у родственников.

Для диагностики широко используют УЗИ. Для эндометриоидных кист яичников характерна плотная капсула, размер до 10−12 см, гиперэхогенное содержимое в виде мелкодисперсной взвеси. При эндометриозе матки визуализируются участки повышенной эхогенности в миометрии, неравномерность и зазубренность границ мио- и эндометрия, округлые анэхогенные включения до 5 мм в диаметре, при узловых формах — жидкостные полости до 30 мм в диаметре.

Проводят ГСГ на 5−7-й день менструального цикла с водорастворимым контрастом. Рентгенологическая картина характеризуется наличием законтурных теней.

КТ и МРТ позволяют определить границы поражения.

При кольпоскопии можно диагностировать эндометриоз шейки матки.

При гистероскопии идентифицируют эндометриоидные ходы, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт. При этом используют гистероскопическую классификацию степени распространенности эндометриоза, предложенную В.Г. Бреусенко и соавт. (1997).

• I стадия: рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазков» темно-синего цвета или открытые кровоточащие. Стенка матки при выскабливании обычной плотности.

• II стадия: рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокненной мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно.

• III стадия: на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без четких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость. Стенки матки плотные, слышен характерный скрип.

Диагноз наружного эндометриоза устанавливают во время лапароскопии. Для диагностики эндометриоза ЖКТ используют гастро- и колоноскопию.

Лечение

Медикаментозное лечение

Лечение наружного эндометриоза на первом этапе только хирургческое с использованием лапароскопического доступа.

Эндометриоз матки I−II стадий, как правило, не требует лечения. Допустимо использование монофазных КОК или внутриматочной гормональной рилизинг-системы. При III−IV стадии и обильных анемизирующих кровотечениях показано хирургическое лечение.

Антигонадотропины (даназол, гестринон) назначают в послеоперационном периоде пациенткам с наружным эндометриозом в течение не менее 6 мес для профилактики рецидива. С этой же целью назначают агонисты Гн РГ.

Хирургическое лечение

На первом этапе лечения эндометриоза проводят хирургическое вмешательство, позволяющее точно установить диагноз, степень распространения процесса и репродуктивные перспективы. В репродуктивном возрасте во время операции максимально иссекают эндометриоидные имплантаты, резецируют эндометриоидные кисты, иссекают ректовагинальный инфильтрат и пораженную брюшину. Следует подчеркнуть, что радикальное удаление очагов эндометриоза обеспечивает лучшие отдаленные результаты по сравнению с коагуляцией.

При иссечении эндометриоидных кист в репродуктивном возрасте необходимо бережно обращаться с так называемой капсулой, поскольку она представляет собой окутывающий эндометриому корковый слой яичника. Фолликулярный резерв после операции будет зависеть в числе прочего и от объема удаления этой ткани, поэтому рекомендуют использовать максимально щадящие приемы: избегать монополярной коагуляции, активно орошать ткань охлажденной жидкостью, иссекать все ткани только острым путем, тщательно идентифицируя здоровую ткань с помощью увеличения при приближении оптики к зоне воздействия. Тем не менее функциональные резервы яичника после таких операций снижаются. В пре- и постменопаузе предпочтительно радикальное лечение — пангистерэктомия. Субтотальную гистерэктомию при эндометриозе матки не производят.