Приобретенные пороки седца

2. Безопорные

Клапан Торонто

Клапан Торонто (St. Jude Toronto) -

единственный из

всех

кла-

панов, выпускае-

мых фир-

мой

Сант Джуд Меди-

кал и про-

дава-

емый в США.

Клапан То-

ронто

создал д-р Тирон

Д. (Tyrone

D.) в

Торонто (Канада).

Безопорные клапаны расширяют

возможности для

Объективные клиниче-

Рентгенологиче-

Данные неинвазивных ин-

Данные зонди-

ские признаки

ские признаки

струментальных исследо-

рования сердца

ваний (электрокардиогра-

фии, фонокардиографии,

эхокардиографии и др.)

Верхушечный

толчок

Увеличение левого

ЭКГ. Часто регистрируются

При

левой

вен-

сердца

усилен,

смещен

предсердия, наибо-

изменения зубца Р: расши-

трикулографии в

влево,

вниз

и

кзади.

лее четко выявляе-

ренный двугорбый зубец в

правой

косой

Пальпаторно

нередко

мое в косых проек-

отведениях I, II, двухфазный

проекции

опре-

определяется систоличе-

циях,

в

которых

(±)

в отведении V1 с более

деляется

регур-

ское дрожание над вер-

видно

отклонение

продолжительной и высоко-

гитация

кон-

хушкой

сердца.

Сердце

контрастированно-

амплитудной

второй фазой

трастного

веще-

расширено

влево

и

го пищевода по ду-

(P-mitrale), иногда его инвер-

ства

из

левого

вверх, а при длительной

ге большого радиу-

сия

в отведениях III, aVF.

желудочка

в

ле-

легочной

гипертензии

са (более

6 см). В

Признаки гипертрофии лево-

вое

предсердие

также и вправо.

Типич-

передней проекции

го желудочка выявляются не

во время каждой

ная

аускультативная

талия

сердца сгла-

всегда. При наличии высо-

систолы (нерегу-

триада:

ослабленный

I

жена,

выбухает 3-я

кой

легочной

гипертензии

лярный

заброс

тон сердца, громкий ду-

дуга

(увеличенное

могут регистрироваться при-

возможен

при

124

ющий убывающий

или

левое

предсердие);

знаки

гипертрофии

обоих

экстрасистолах,

голосистолический

шум

закругление

вер-

желудочков. В случаях дли-

связанных

с

на верхушке сердца, ко-

хушки

сердца

и

тельного

течения

заболева-

нахождением

торый

проводится

в

увеличение

дуги

ния — нередко мерцательная

зонда

в

левом

подмышечную область и

левого

желудочка

аритмия.

желудочке). Сте-

на спину, а также усиле-

сердца — признаки

ФКГ. Убывающий систоли-

пень

регургита-

ние и акцент II тона над

его гипертрофии и

ческий шум (реже лентооб-

ции

ориентиро-

легочным стволом, ино-

дилатации.

Отме-

разный

голосистолический

вочно

оценива-

гда с расщеплением или

чается

увеличение

шум),

возникающий

одно-

ют,

сравнивая

раздвоением (постсисто-

угла

расхождения

временно

с I

тоном,

имею-

интенсивность

лический

галоп).

При

главных

бронхов

щий относительно высокоча-

тени

правого

тяжелой митральной не-

(до

90°

и

более)

стотный спектр. Шум усили-

предсердия

и

достаточности на вер-

вследствие

давле-

вается в положении больного

аорты

(при мак-

хушке может выслуши-

ния,

оказываемого

на левом боку,

после нагруз-

симальной регур-

ваться III тон и короткий

на

бифуркацию

ки и ослабевает после прие-

гитации

интен-

диастолический

шум

трахеи

снизу уве-

ма

нитроглицерина.

I

тон

сивность

этих

(шум заполнения)

личенным

левым

ослаблен и часто не диффе-

теней

одинако-

предсердием.

При

ренцируется с

началом

шу-

ва). Признак

те-

наличии гемодина-

ма. Усиление левожелудоч-

ряет

значение

мических

рас-

кового III тона на средних и

при выраженной

стройств

усиление

низких

частотах

(регистри-

атриомегалии,

сосудистого,

а

в

руется

не ранее

чем

через

когда

относи-

дальнейшем

и ин-

120 мс после II тона).

тельно

неболь-

терстициального

Эхокардиограмма. Наиболее

шое

количество

компонента легоч-

постоянные признаки: уве-

контрастного

ного рисунка. При

личение

диастолического

вещества смеши-

длительной

легоч-

размера полости левого же-

вается

со

значи-

ной гипертензии —

лудочка, избыточная экскур-

тельной

массой

увеличение правых

сия межжелудочковой пере-

крови. В связи с

отделов

сердца;

в

городки, увеличение полости

хорошей

растя-

большинстве

слу-

левого предсердия и экскур-

жимостью левого

чаев, в отличие от

сии

его

задней стенки.

На

предсердия волна

митрального стено-

допплер-эхокардиограмме

регургитации

на

за, легочный конус

выявляется

систолическая

кривой давления

125

правого

желудочка

регургитация крови из лево-

левого

предсер-

и

дуга

легочного

го желудочка в левое пред-

дия или заклини-

ствола

выбухают

сердие

вающего

давле-

умеренно.

ния

в

легочной

На

рентгенокимо-

артерии

наблю-

грам-ме —

выбу-

дается лишь при

хание левого пред-

тяжелой

мит-

сердия

в

момент

ральной недоста-

систолы левого же-

точности;

при

лудочка («симптом

небольшой

и

коромысла»,

или

умеренной

недо-

систолическая

экс-

статочности

эти

пансия).

кривые

могут

На

электрокимо-

быть нормальны.

грамме —

замеще-

Отмечается

по-

ние отрицательной

вышение

давле-

систолической

ния

в

легочном

волны левого пред-

стволе, а при вы-

сердия

высоким

раженной

легоч-

подъемом

кривой

ной

гипертен-

(волна

регургата-

зии — и в правом

ции), круто снижа-

желудочке

ющейся

после

от-

крытия митрально-

го

клапана

(II

тон

на ФКГ)

Пролапс митрального клапана

Осмотр,

пальпация

и

Специфические

ЭКГ. Специфические изме-

Выявляется

не-

перкуссия не

выявляют

признаки

отсут-

нения

отсутствуют. Часто

значительный за-

каких-либо

особенно-

ствуют

выявляются нарушения рит-

брос контрастно-

стей. На верхушке серд-

ма сердца (преимущественно

го

вещества

из

ца могут выслушиваться

желудочковая

экстрасисто-

левого

желудоч-

звонкий I тон, напоми-

лия,

изредка

желудочковая

ка в левое пред-

нающий

звук

удара

по

тахикардия и наджелудочко-

сердие

во

всех

126

туго надутому мячу, си-

вые аритмии). Иногда инвер-

сердечных

цик-

столический короткий

сия зубца Т в левых грудных

лах подряд. Ино-

щелчок

высокого

тона,

отведениях, которую связы-

гда регургитация

телесистолический

шум.

вают с ишемией папилляр-

отсутствует,

и

Все

аускультативные

ной

мышцы

вследствие

ее

обнаруживается

признаки усиливаются (а

перерастяжения с

сужением

только

выражен-

иногда появляются) по-

питающей артерии.

ное

прогибание

сле физической нагрузки

ФКГ. Регистрируется харак-

купола

одной

из

терный щелчок в виде 2—3

створок

(обычно

высокочастотных

осцилля-

задней) в полость

ций в середине или ближе к

левого

предсер-

концу систолы. При перехо-

дия во время си-

де обследуемого из горизон-

столы левого же-

тального положения в верти-

лудочка.

Кривые

кальное щелчок приближает-

внутриполостно-

ся к I тону. Щелчок во вре-

го

давления

не

мени совпадает с западением

изменены;

по-

систолической

волны

вышение

давле-

апекскардиограммы.

Телеси-

ния

в

левом

столический

высокочастот-

предсердии

или

ный шум, начинающийся от

давления

закли-

систолического щелчка

или

нивания легочно-

начала западения систоличе-

го ствола наблю-

ской

волны

апекскардио-

дается

редко

и

граммы. Изредка голосисто-

мало выражено.

лический нарастающий шум.

Звуковые

феномены

усили-

ваются после нагрузки, при-

ема

нитроглицерина

и

уменьшаются через час по-

сле приема анаприлина.

Эхокардиограмма.

Обнару-

живается прогиб одной (как

правило,

задней)

и

редко

Бледность лица,

ограни-

В передней

проек-

ЭКГ. Часто наблюдаются

Контрастная

кар-

ченный багровый циано-

ции —

сглажен-

признаки перегрузки левого

диография выяв-

тический

румянец

щек,

ность талии сердца,

предсердия

и

нарушения

ляет

увеличение

яркие пунцовые или си-

выбухание 3-й дуги

внутрисердечной

проводи-

полости левого

нюшные

губы,

цианоз

по левому контуру

мости в форме

зубца

p-

предсердия,

за-

крыльев

носа

(facies

сердца.

В

косых

mitrale (широкий двугорбый

держку

в

нем

mitralis),

цианоз

ушных

проекциях контра-

зубец Р в отведениях I, II, ча-

контрастного

ве-

раковин и ногтевых лож.

стированный

пи-

сто отрицательный в отведе-

щества,

наличие

После

нагрузки —

пе-

щевод

отклоняется

ниях III и aVF, двухфазный в

тромбов

при

от-

пельная

бледность,

уси-

левым предсердием

отведении V1

с положитель-

сутствии

увели-

ление

цианоза.

У боле-

по дуге малого ра-

ной первой и более широкой

чения

полости

ющих с детства — хруп-

диуса.

Иногда ат-

отрицательной второй

фа-

левого

желудоч-

128

кое

телосложение,

риомегалия.

В

от-

зой). Электрическая

ось

во

ка.

Манометри-

нежные черты лица, ин-

дельных

случаях

фронтальной

плоскости

по-

чески

регистри-

фантильность (митраль-

видно

обызвеств-

чти всегда вертикальна;

по-

руется

патологи-

ный нанизм),

возможен

ление створок мит-

ворот ее

более чем

на

70°

ческий

градиент

«сердечный горб». Из-

рального

клапана

наблюдается

при

наличии

давления

между

редка охриплость голоса,

(в передней проек-

гемодинамических

рас-

левым

предсер-

афония (симптом

Орт-

ции — слева от те-

стройств. Могут быть

при-

дием

и

левым

нера) связаны со сдавле-

ни позвоночника, в

знаки гипертрофии и напря-

желудочком,

со-

нием

возвратного

нерва

I

косой

проек-

жения правого желудочка;

ставляющий 5—

увеличенным

левым

ции — на границе

одним из них может служить

30 мм рт. ст.

предсердием.

между

средней

и

инверсия зубца Т в правых

Давление

в

ле-

Верхушечный

толчок

задней третью тени

грудных отведениях.

гочном

стволе

ослаблен,

определяется

сердца).

При

ле-

ФКГ. Резкое увеличение ам-

может

быть

по-

надчревная пульсация, в

гочной

гипертен-

плитуды I

тона. Увеличение

вышено

(систо-

области верхушки серд-

зии —

выбухание

интервала

между зубцом Q

лическое до 40—

ца нередко пальпируется

пульмонального

на ЭКГ и I тоном на ФКГ до

120 мм рт. ст.,

диастолическое

дрожа-

конуса и дуги

ле-

8—12 мс (норма 4 мс). Уве-

диастоличе-

ние («кошачье мурлыка-

гочного

ствола,

личение амплитуды

II

тона

ское —

до

15—

нье»).

Относительная

расширение

круп-

над легочным стволом

и

20 мм рт.

ст.,

тупость сердца расшире-

ных

ветвей

легоч-

расщепление тона с запазды-

среднее до

20—

на вверх и вправо. Ха-

ных

артерий

при

ванием легочного компонен-

85 мм рт. ст.

рактерные

аускульта-

гипертонусе

мел-

та на 4—6 мс. На верхушке

при норме соот-

тивные признаки — «ме-

ких артерий (симп-

сердца регистрируется

диа-

ветственно 30, 10

лодия

митрального

сте-

том «ампутации») с

столический

шум,

преиму-

и 15 мм рт. ст.).

ноза»; хлопающий резко

расширением

кор-

щественно

низкочастотный

Эти

изменения

усиленный I тон на вер-

ней

легких

и

со-

пресистолический; а

также

давления и нали-

хушке

сердца;

акцент

хранением

их

протодиастолический,

начи-

чие градиента не

над легочным стволом II

структуры;

увели-

нающийся сразу после «тона

вполне

специ-

тона

и

удвоение

или

чение

правого

же-

открытия митрального кла-

фичны

и

могут

утроение его за счет вто-

лудочка

и правого

пана», при его отсутствии —

регистрироваться

рого компонента II тона

предсердия.

Тень

через 10—12 мс после II то-

даже

при

чистой

(«щелчка

открытия»

сердца увеличена в

на, убывающий или исчеза-

митральной

не-

митрального клапана) и

поперечнике,

ино-

ющий к середине диастолы

достаточности.

третьего

компонента,

гда

влево,

если

или же изолированный убы-

Характерно

по-

129

связанного с неодновре-

краеобразующим

вающий протодиастоличе-

степенное сни-

менным

захлопыванием

становится увели-

ский шум. Патогномонич-

жение давления в

аортального и легочного

ченный правый же-

ным признаком является ре-

левом

предсер-

клапанов. «Щелчок от-

лудочек, а неизме-

гистрация протодиастоличе-

дии в

период

крытия»

митрального

ненный левый же-

ского тона («щелчок откры-

диастолы

(исчез-

клапана,

слышимый

лудочек ретируется

тия» митрального

клапана),

новение

волны

лучше всего в точке Бот-

кзади.

Признаки

который

имеет

следующие

диастаза).

На

кина — Эрба, формирует

венозного застоя

отличительные особенности:

кривой

давления

своеобразный аускульта-

особенно

выраже-

зона оптимальной

регистра-

в левом желудоч-

тивный

феномен —

ны при

декомпен-

ции между левым краем гру-

ке исчезает зубец,

«ритм

перепела»,

сации порока

дины и

верхушкой

сердца,

связанный

с со-

наблюдающийся

только

хорошее проведение за пре-

кращением лево-

при митральном стенозе.

делы верхушки влево, пре-

го предсердия

Диастолический шум на

имущественно средне- и вы-

верхушке сердца, обыч-

сокочастотный спектр, син-

но

пресистолический

хронность

с

точкой

0

(при синусовом ритме)

апекскардиограммы,

отсут-

или двойной — протоди-

ствие изменений при форси-

астолический

и

преси-

рованном дыхании. Продол-

столический;

оба

шума

жительность

интервала

от

могут сливаться, образуя

аортального

компонента

II

голодиастолический

тона до «тона открытия мит-

шум

с мезодиастоличе-

рального клапана» при сину-

ским ослаблением (диа-

совом ритме обратно про-

столический

рокот, или

порциональна степени стено-

перекат); при мерца-

за и варьирует от 4 до 12 мс;

тельной аритмии — про-

она увеличивается до макси-

тодиастолический

шум.

мума при переходе больного

При

выраженной

легоч-

в вертикальное положение.

ной гипертензии во вто-

Эхокардиограмма.

Патогно-

ром межреберье слева от

монично

однонаправленное

грудины

иногда

выслу-

конкордантное

движение

шивается

короткий

створок

митрального

клапа-

нежный

диастолический

на в диастолу (большая пе-

130

шум

относительной не-

редняя

створка

увлекает за

достаточности

клапана

собой сращенную с ней зад-

легочного ствола (шум

нюю). Резко

снижена ско-

Грэхема Стилла)

рость ранней фазы диастоли-

ческого

закрытия передней

створки

митрального

клапа-

на. Митральный клапан рас-

положен выше, чем обычно.

Уменьшается систолический

фрагмент кривой, отражаю-

щей движение

митрального

клапана

от

межжелудочко-

вой перегородки, а также

амплитуда

диастолического

расхождения створок (около

10 мм при норме 27 мм) и их

общая

экскурсия

(около

17 мм при норме 24 мм). При

утолщении

и

кальцинозе

створок регистрируются ин-

тенсивные

многослойные

эхосигналы. Отмечается уве-

личение переднезаднего раз-

мера полости левого пред-

сердия

Пороки аортального клапана

Недостаточность аортального клапана (аортальная недостаточность)

Характерные

перифери-

Обнаруживается

ЭКГ. Выявляются признаки

На кривой давле-

ческие симптомы: блед-

увеличение

левого

гипертрофии и часто перена-

ния в аорте часто

ность

кожи;

видимая

желудочка,

талия

пряжения левого желудочка,

отсутствует

дик-

пульсация

(«пляска»)

сердца становится

которые на поздних стадиях

ротическая волна,

сонных, нередко также

подчеркнутой,

и

выраженного

порока

соче-

отражающая

за-

подключичных и плече-

тень сердца приоб-

таются

с

признаками

коро-

крытие

аорталь-

вых

артерий,

иногда с

ретает форму баш-

нарной

недостаточности.

ного

клапана.