Паспортная часть

Фамилия Имя Отчество: Х.Х.Х.

Возраст: 20 лет.

Пол: мужской.

Семейное положение: холост

Место работы: студент МАТИ РГТУ им. Циалковского

Дата поступления в клинику: 01.11.2012 16.ч. 20 мин. экстренно

Клинический диагноз при поступлении: правосторонняя нижнедолевая пневмония

Жалобы при поступлении:

• Одышка.

• Кашель с выделением гнойной мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя.

• Боли в грудной клетке, усиливающиеся при приступах кашля.

• Наличие фебрильной температуры(38.2)

• Повышенная утомляемость, усталость, вялость в течение всего дня.

• Седцебиение.

История заболевания (Anamnesis morbi):

Основное заболевание:

Считает себя больным с 20 октября 2012 года, когда появились боли при глотании и температура повысилась до 37.5, также отмечал вялость и утомляемость в течение суток. Через два дня обратился в поликлинику № 143 по месту жительства, где был поставлен диагноз: катаральная ангина и было назначено лечение: аугментин 825 мг * 2 раза в день- 5 день; ротокан (полоскание)- 2 раза в день; обильное питье. Через 8 дней после начала заболевания (28.10.2012) отметил улучшение самочувствия.

30 октября 2012 отметил появление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры 37.2 С, слабость в течение суток. ОАК:HB-150, leu-5,3, п/я-10, с/я-62; COE-15 мм/ч; ОАМ-N. Диагноз: острый трахеит.Было продолжено лечение аугментином 825 мг * 2 раза в день-7 дней, также назначен аскорил (сироп)-10 дней и ингаляции эвкалиптом.

Ухудшение состояния отметил на следущий день(1 ноября 2012 года): появились боли в правой области грудной клетке при кашле, одышка, сердцебиение и повышенная утомляемость. Был экстренно госпитализирован в городскую больницу №62.

Сопутствующие заболевания:

С 2006 года бронхиальная астма легкого течения.

История жизни (Anamnesis vitae):

Родился в срок в 1992 году, вторым ребёнком в семье (возраст матери при рождении 25 года, здорова; возраст отца 27 лет, здоров). Вскармливалась молоком матери до полутора лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 7 лет, учёба трудностей не вызывала. Образование полное среднее.

Семейный анамнез: холост. Живет с родителями в отдельной квартире с центральным отоплением. Питание регулярное дробное (4-5 раз в день).

Курение, употребление алкоголя и наркотических препаратов отрицает.

Перенесённые заболевания: в детстве - скарлатина, ветряная оспа.

Аллергологический анамнез: отрицает.

Наследственность: Мать – 45 лет страдает бронхиальной астмой и гипертонической болезнью. Отец – 47 лет ИБС:нестабильная вазоспастическая стенокардия.. Бабушка со стороны матери имеет бронхиальную астму.Данных о состоянии здоровья родстенников со стороны отца не имеет.

Брат -25 лет здоров.

Настоящее состояние:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Нормостенического телосложения. Рост 177 см. Вес 70 кг. ИМТ (индекс массы тела Кетле) = 22,3 кг/м².

Кожный покров: Розовой окраски. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.. Окраска видимых слизистых - розовая.

Подкожно-жировая клетчатка: Развита средне, равномерно, по мужскому типу. Толщина складки на передней брюшной стенке – 2 см, над трёхглавой мышцей плеча – 1 см. Видимых отеков (на лице, голенях, в области крестца) нет.

Лимфатическая система: Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы, один справа и два слева, размером до 0,7 см, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные друг другом и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Симптом флуктуации отрицательный.

Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, околопупочные, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. Гипертрофии и атрофии отдельных мышц не выявлено. Мышцы при пальпации безболезненны, нормального тонуса.

Костная система: Видимых патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены. Объем активных и пассивных движений сохранен. Повышение температуры кожи над суставами не определяется.

Окружность суставов на момент осмотра:

Суставы	Правый	Левый
Локтевой	26 см	26 см
Лучезапястный	17 см	17 см
Коленный	39 см	39 см
Голеностопный	23,5 см	23 см

Система дыхания:

Жалобы:

• Одышка.

• Кашель с выделением гнойной мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя.

• Боли в грудной клетке, усиливающиеся при приступах кашля.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка симметричная, нормостенического типа, надключичные и подключичные ямки хорошо выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, располагаются на одном уровне, отчётливо виден угол Людовика, эпигастральный угол >90⁰, рёбра в боковых отделах имеют направление, близко горизонтальному. Деформаций грудной клетки не отмечается. При дыхании движения грудной клетки синхронные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. Частота дыхательных движений в покое 17 в 1 минуту. Одышки нет. Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки: В покое – 98 см. При глубоком вдохе – 102 см. При глубоком выдохе – 95 см. Максимальная дыхательная экскурсия – 7 см.

Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки несколько снижена. Голосовое дрожание: усилено на уровне нижней трети правого легкого.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Отмечается небольшое притупление перкуторного звука в нижних отделах правой половины грудной клетки.

Топографическая перкуссия

1.Высота стояния верхушек:

Высота стояния верхушек легких спереди на 3,5 см выше ключицы справа и 4 см - слева. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка справа и на 0,5 см выше - слева.

2.Ширина полей Кренига: справа - 7 см, слева - 7,5 см

3.Расположение нижних границ легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	7 межреберье	-
Среднеключичная	7ребро	-
Передняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Средняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Задняя подмышечная	10 ребро	10 ребро
Лопаточная	11 ребро	11 ребро
Околопозвоночная	остистый отросток 12 ребра	остистый отросток 12 ребра