Местный статус

Молочные железы обычной формы. Левый сосок на 1,5 см выше правого, правый сосок втянут. Выделений из них нет. При пальпации правой молочной железы в области соска объемное образование размерами 5х3х2см. плотной консистенции, кожа над ним не изменена, при смещении опухоли смещается сосок, с четкими ровными контурами, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При пальпации левой молочной железы патологических образований не определяется.

Предварительный диагноз: протоковый рак правой молочной железы Т3NхМ0, узловая форма, гистологически – умеренно дифференцированный протоковый рак. Эндометриоз матки. Варикозная болезнь ног, хроническая венозная недостаточность.

План обследования

1. Общие анализы крови и мочи

2. Биохимическое исследование крови

3. Определение группы крови и резус фактора

4. Коагулограмма

5. ЭКГ

6. Триплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

7. КТ органов грудной клетки

8. Иригоскопия

9. Консультация терапевта

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования

1. Общий анализ крови 18.12.12

Норма

Нв – 134 г/л 110 – 70 г/л

Эритроциты – 4,4*10^12/л 3,8 – 5,8*10^12/л

Гематокрит – 40 36 – 52

Лейкоциты – 6,7 тыс 4,2 - 10

Тромбоциты – 226 тыс 150 - 420

СОЭ – 18 мм/ч 3 - 14

Общий анализ мочи 18.12.12

Количество – 60 мл

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – полная

рН=7

удельный вес – 10

белок – нет

сахар – нет

кетоновые тела – нет

плоские эпителиальные клетки – умеренно

бактерии – много

слизь – умеренно

эритроциты – 0-1-2 в п/зр

лейкоциты – 25-30-35 в п/зр

2. Биохимическое исследование крови 18.12.12

Глюкоза – 4,9 ммоль/л

3. Определение группы крови и резус фактора 18.12.12

Группа крови 0(I), резус фактор - положительный

4. Коагулограмма 18.12.12

Норма

АЧТВ – 1,20 0,75 – 1,25

Протромбиновый индекс – 100 85 -110%

Фибриноген – 5,25 1,8 – 4,5 г/л

5. ЭКГ 17.12.12

Интервалы

RR 1012 ms

P 112 ms

PQ 158 ms

QRS 82 ms

QT 398 ms

QTc 396 ms

Заключение: синусовая брадикардия, отклонение ЭОС влево

6. Триплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий 19.12.12

(общая сонная артерия, наружная сонная артерия, внутренняя сонная артерия, позвоночные артерии, подключичные артерии с обоих сторон)

Заключение: гемодинамически значимых изменений экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий не выявлено. Атеросклероз.

7. КТ органов грудной клетки 20.12.12

При исследовании органов грудной клетки в обоих легких отмечаются единичные участки фиброза. Объемные образования и участки патологической плотности в паренхиме легких и средостении не выявлены. Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменена. Жидкости в плевральных полостях нет.

Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Стенки бронхов уплотнены. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет.

В правой молочной железе за соском определяется образование неправильно-округлой формы размером около 13х10 мм

Заключение: образование правой молочной железы. Убедительных КТ-данных за вторичное поражение легких не получено.

8. Иригоскопия 20.12.12

Заключение: органических изменений в толстой кишке не выявлено.

9. Консультация терапевта 20.12.12

Синдром доброкачественного позиционного головокружения