Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Кафедра факультетской хирургии №1

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Факультет лечебный

Группа № 17

Студентка Курбанова Зарема Курбановна

Преподаватель Павлов Юрий Васильевич

Общие сведения о больной

1. Ф.И.О. больная В.

2. Возраст 64 года

3. Дата и час поступления в стационар 17.12.12 в 11.40

Жалобы больной

При поступлении больная В. предъявляла жалобы на уплотнение в области соска правой молочной железы, головокружения, помутнение в глазах, постоянные запоры.

История настоящего заболевания

В октябре 2012 года пациентка обнаружила у себя плотное образование в правой молочной железе. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Оттуда была направлена в московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена для гистологического исследования молочной железы, где 29.11.12 был поставлен диагноз: умеренно дифференцированный протоковый рак. Далее 5.12.12 в Российском научном центре хирургии им. академика Петровского РАМН было проведено ультразвуковое сканирование молочных желез. Заключение: в правой молочной железе около соска образование 0,6х1,3 см, гипоэхогенное, неровных контуров, неоднородное, с нечеткими дорожками. Подмышечные лимфатические узлы справа не увеличены, слева диаметром 0,3 см и 0,4 см. Эхографические признаки объемного образования в правой молочной железе. Так же было проведено трансторакальное эхокардиографическое исследование. Заключение: атеросклеротические изменения стенок аорты, створок аортального клапана. Включения кальция в фиброзном кольце аортального клапана. Митральная регургитация 1-2 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени. Аортальная регургитация0-1 степени. Полости сердца не расширены. Глобальная и региональная систолические функции левого желудочка не нарушены. 10.12.12. была проведена остеосцинтиграфия; заключение – при полипозиционной остеосцинтиграфии на фоне дегенеративных костно-суставных изменений, достоверных остеобластических изменений не выявлено. 12.12.12 был сделан анализ крови на наличие маркеров вирусного гепатита; BsAg - не обнаружено. 12.12.12 был также сделан анализ на альфафетопротеин - -1,8 (норма <10)

17.12.12 была госпитализирована в хирургическое онкологическое отделение УКБ №1 ПМГМУ им. Сеченова.

История жизни больной

Пациентка В. родилась в Москве в 1948 году. Родители на момент рождения дочери были здоровы. Воспитывалась в семье одна. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Окончила школу в 17 лет, затем поступила в Педагогический университет. До 1 июля 2012 года работала преподавателем математики в педагогическом университете. В данный момент находится на пенсии.

Режим труда и социально-гигиеническая оценка рабочего помещения удовлетворительные, профессиональных вредностей нет.

Первые менструации появились в возрасте 12 лет. Менструации регулярные, обильные, болезненные, продолжительностью 7 дней. Менопауза с 43 лет. Количество беременностей – 2, родов – 2.

Замужем, мужу 74 года. Имеет двух детей: сыну 35 лет, дочери 34 года. Сына грудью не кормила, т.к. перенесла внутрибольничную инфекцию, мастит. Дети здоровы.

Из детских инфекций перенесла скарлатину, корь, ветрянку. Какими – либо простудными заболеваниями практически не болела. В 1986 году в возрасте 38 лет ей была проведена плановая холецистэктомия. В 1993 году в возрасте 45 лет была проведена гемитиреоидэктомия по поводу коллоидного зоба. Сопутствующее заболевание – эндометриоз матки. Гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез, ревматизм, сахарный диабет отрицает.

Наследственность. В возрасте 65 лет умерла мать от рака желчного пузыря.

Аллергологический анамнез. Отмечает повышенную чувствительность на пыль, аллергическая реакция проявляется покраснением глаз, повышенным слезотечением, чиханием, заложенностью носа.

Вредных привычек нет.

Настоящее состояние больной

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, гиперстенический тип телосложения, повышенная степень упитанности.

Температура тела 36.6 градусов по Цельсию, рост 154 см, вес 76 кг. Индекс массы тела 32, ожирение 3 степени.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности. Конъюнктива век и склер розовой окраски. Послеоперационные рубцы без изменений. Оволосение по женскому типу. Ногти на руках овальной формы, розового цвета. Степень развития подкожно-жировой клетчатки чрезмерная, преимущественно выражена в области живота. Толщина складки на уровне пупка примерно 6 см.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Кости черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей симметричны, без искривлений и видимых патологий. Болезненны при ощупывании и поколачивании.

При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. Объем активных и пассивных движений в области суставов не изменен. Болевые ощущения и крепитация при движениях отсутствуют.

Органы дыхания.

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Голос чистый, ясный. Тип дыхания смешанный, с преобладанием грудного типа. Дыхание ровное, глубокое. Ритм дыхания правильный. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Грудная клетка гиперстенического типа, конической формы. Деформаций грудной клетки не наблюдается. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки сглажены, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации немного болезненна. Отечности нет. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание неизмененное, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии над всем легочным полем слышен ясный легочный звук с обеих сторон. При аускультации – везикулярное дыхание. Крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек:

	справа	слева
спереди	3 см над ключицей	3 см над ключицей
сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига: справа –7см; слева – 7,5см

Нижние границы легких:

топографические линии	справа	слева
окологрудинная	V межреберье	-
среднеключичная	VI межреберье	-
передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
средняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
задняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
лопаточная	Х межреберье	Х межреберье
околопозвоночная	Остистый отросток Х грудного позвонка	Остистый отросток Х грудного позвонка

Подвижность легочных краев – 4см

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр. Область сердца не изменена. Видна пульсация брюшной части аорты в подложечной области. Вены шеи не изменены, видна пульсация сонной артерии.

Пальпация. Верхушечный толчок разлитой (9 см) – пульсация доходит до передней подмышечной линии, нормальной силы и резистентности. Определяется сердечный толчок в IV – VI межреберьях. Пульсации дуги аорты не обнаружены

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая - на уровне IV ребра располагается на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.

левая – латеральнее левой среднеключичной линии на 1 см в VI межреберье.

верхняя – III межреберье по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левого края грудины.

поперечник относительной тупости сердца – 17,5 см

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – правый край грудины.

левая – по среднеключичной линии.

верхняя – IV межреберье по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Поперечник абсолютной тупости сердца – 12 см.

Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см.

Аускультация

ЧСС 72 уд./мин. Тоны ясные, ритм правильный. Систолический шум в усиление II тона над аортой.

Пульс

Ритмичный, одинаковый на левой и правой лучевых артериях. Частота пульса 72/мин. Пульсация периферических артерий (височных, сонных, плечевых, бедренных, задних большеберцовых) сохранена.

АД 100/70 мм рт. ст.

Вены нижних конечностей варикозно расширены, извиты.

Органы пищеварения.

Осмотр живота:

Живот нормальной формы, симметричный. Выпячиваний и втяжений не наблюдается. В правом подреберье послеоперационный рубец без особенностей. Патологической перистальтики, расчесов и других изменений кожных покровов нет. Расширение вен передней брюшной стенки не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Асцита нет.

Перкуссия живота:

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах.

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Наличие расхождения прямых мышц живота, симптома раздражения брюшины (Щеткина –Блюмберга) не определяются. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируется. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Аускультация живота:

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Определение границ и размеров печени

ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА
Правая передняя подмышечная линия	Правая среднеключичная линия		Правая окологрудинная линия
VI ребро	VI ребро		V ребро
НИЖНЯЯ ГРАНИЦА
Правая передняя подмышечная линия	Правая среднеключичная линия	Правая окологрудинная линия		Передняя срединная линия
Х ребро	Выше реберной дуги на 1 см	По реберной дуге		На 3 см ниже основания мечевидного отростка грудины
ЛЕВАЯ ГРАНИЦА
Не выступает за левую парастернальную линию по краю реберной дуги

Размеры печени по Круглову:

I размер (прямой) – 11 см

II размер (прямой) – 9 см

III размер (косой) – 7 см

Исследование поджелудочной железы:

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.

Исследование селезенки

Перкуторно селезенка располагается между IX и XI ребрами по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно от реберно-суставной линии. Передняя граница располагается на 1 см кнаружи от реберно-суставной линии. Поперечник – 5 см, длинник – 9 см.

Per rectum: сфинктер тоничен, ампула прямой кишки свободна. На высоте пальца органической патологии и нависания не выявлено. На перчатке кал обычного цвета.

Органы мочевыделения.

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Нервно-психическая система

Жалобы изложены выше. Сознание ясное. Головные боли не беспокоят. Степень работоспособности не снижена. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект соответствует уровню своего развития. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Общительна. Уравновешена, не суетлива.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

Органы чувств без видимых патологий.