Гинекология учебник

Источник KingMed.info

Основным методом объективной оценки состояния молочных желез служит рентгенологическая маммография, позволяющая диагностировать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев. Метод способствует выявлению злокачественных опухолей на фоне диффузных и узловых доброкачественных заболеваний, позволяет уточнить размеры и локализацию опухоли, оценить эффективность консервативной терапии. Велика роль метода в обнаружении непальпируемых опухолей в так называемой доклинической фазе их развития, в связи с чем маммография стала неотъемлемой и основной частью обследования молочных желез. Сочетание маммографии с цитологической диагностикой повышает число точных диагнозов до 90% и более.

Дуктография используется для оценки диаметра, направления и контура протоков, для выявления внутрипротоковых новообразований, их размеров, количества и формы.

Более точные методы исследования молочной железы - компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - один из информативных методов исследования, позволяет выявить основные формы доброкачественных заболеваний молочных желез. Преимущество данного метода - возможность его применения у беременных, кормящих женщин, детей и подростков, а также у молодых женщин в возрасте до 40 лет. Недостаток УЗИ - сложность в диагностике микрокальцинатов, являющихся одним из первых признаков малигнизации, а также низкая информативность при чрезмерном развитии жировой ткани.

Термография - абсолютно безвредный и простой метод, принцип действия которого основан на разности температур кожных покровов над поврежденными и неповрежденными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически измененных тканей.

Однако его применение ограничено низкой разрешающей способностью, невозможностью детализации структуры молочных желез, трудностью в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных образований.

СВЧ-радиотермометрия позволяет определять изменение глубинной температуры тканей и органов, служащих интегральным показателем уровня биоэнергетических процессов, и может быть относительным показателем их морфофункционального состояния.

Пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием биоптата используется для диагностики фиброзно-кистозной мастопатии. Информативность данного метода составляет

93-95%.

Материал для цитологического метода - выделения из сосков, соскобы - отпечатки с эрозированых поверхностей или из трещин в области соска, пунктат, полученный из узлового образования или биоптат подозрительного участка.

Что относится к обязательным методам исследования женщин?

К обязательным методам исследования женщин относятся: осмотр наружных половых органов; обследование шейки матки с помощью зеркал; бимануальное обследование, а также производимые по показаниям - ректальное, ректовагинальное и комбинированное ректовагиноабдоминальное обследования.

В чем заключается подготовка к гинекологическому обследованию?

Гинекологическое обследование проводится после опорожнения мочевого пузыря при отсутствии переполнения кишечника, в горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле.

81

Источник KingMed.info

Для осмотра используются стерильные влагалищные зеркала (либо одноразовые), подъемники, пинцеты, инструменты для взятия мазков и пр.

Гинекологическое обследование женщины производится в стерильных резиновых перчатках, которые потом уничтожаются после предварительной обработки в дезинфицирующем растворе.

С чего начинается гинекологическое обследование?

Обследование начинается с осмотра наружных половых органов. Оцениваются форма лобка, характер его оволосения (женский, мужской или смешанный тип), состояние подкожного жирового слоя. Осматривают внутренние поверхности бедер с целью выявления гиперемии, пигментации, кондилом, варикозно расширенных вен и др. Затем осматривают малые и большие половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания половой щели), а также промежность (высокая, низкая, наличие старых разрывов, рубцов, свищей). Определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Необходимо осмотреть область заднего прохода для выявления геморроидальных узлов, трещин, кондилом, язв, выпадения слизистой оболочки прямой кишки и др.

Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки. При этом обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного отделяемого. Проводят осмотр клитора (форма, величина, аномалии развития), наружного отверстия мочеиспускательного канала (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища (наличие воспаления, гнойной пробки), девственной плевы или ее остатков.

После этого приступают к внутреннему обследованию.

В чем значение обследования с помощью зеркал?

Данное обследование имеет особое значение для выявления заболеваний влагалища и шейки матки и обязательно для каждой гинекологической больной. Следует подчеркнуть, что обследование с помощью зеркал производится перед влагалищным и бимануальным обследованием, так как предварительное пальцевое обследование может изменить характер влагалищных выделений или травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что приведет к неправильной интерпретации диагностических данных при применении эндоскопических методов исследования (кольпоскопия, цервикоскопия, микрокольпоскопия и др.). Для обследования применяют несколько моделей зеркал: цилиндрические, створчатые, ложкообразные и др. (рис. 2.3).

На что следует обращать внимание при обследовании с помощью зеркал?

Обращают внимание на следующее:

•состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний, опухоли и др.);

•состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, форма - цилиндрическая, коническая; форма наружного отверстия цервикального канала);

•наличие патологических состояний (разрывы, выворот слизистой оболочки, эктопия, эндометриоз и др.);

•характер влагалищных выделений.

82

Источник KingMed.info

Рис. 2.3. Зеркала: 1 - ложкообразное; 2 - створчатое Какова техника влагалищного

обследования?

Обследование производят в резиновых стерильных перчатках в горизонтальном положении больной, на гинекологическом кресле, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

Влагалищное обследование производится с помощью указательного и среднего пальцев одной (правой) руки, введенных во влагалище. Большие половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки, после чего указательный и средний пальцы правой руки осторожно вводят во влагалище. При этом большой палец направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.

Что определяют при влагалищном обследовании?

При влагалищном (одноручном) обследовании определяют:

•состояние мышц тазового дна;

•состояние больших вестибулярных желез (воспаление, киста и пр.);

•состояние уретры (уплотнение, болезненность), а при наличии в ней воспаления получают выделения путем выдавливания;

•состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических изменений (пороки развития, рубцы, стеноз, инфильтраты и др.). Определяют особенности сводов влагалища: глубину, болезненность. При наличии свободной жидкости в малом тазу задний свод может нависать (выпячиваться), при воспалительных процессах в придатках матки, тазовой брюшине и клетчатке влагалища своды могут быть укорочены, ригидны, болезненны и т.д.;

•состояние влагалищной части шейки матки: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма

(коническая, цилиндрическая, рубцоводеформированная и другая), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягченная при беременности, плотная при раковом процессе и другая), положение по проводной оси малого таза (отклонена кзади, кпереди, вправо или влево, опущена - наруж-

83

Источник KingMed.info

ный зев располагается ниже спинальной плоскости или приподнята - наружный зев выше спинальной плоскости), состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы), подвижность (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запущенном раке), болезненность при смещении. С какой целью производится бимануальное влагалищное (комбинированное)

обследование?

Бимануальное влагалищное обследование производят для детального ознакомления с состоянием влагалища и тазового дна, шейки матки, положения матки, ее величины, консистенции, болезненности, подвижности; состояния придатков матки с обеих сторон и состояния сводов влагалища.

Бимануальное влагалищное обследование - продолжение влагалищного обследования и относится к основному методу распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Бимануальное влагалищное обследование

84

Источник KingMed.info

Прежде всего обследуют матку. Оба пальца руки вводят в передний свод, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхностью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде.

Что определяет врач при обследовании матки?

• Положение матки. В норме матка находится в малом тазу между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза.

Тело отклонено кпереди и кверху, влагалищная часть обращена вниз и кзади. Угол между телом и шейкой матки открыт кпереди - матка находится в положении anteversio-anteflexio по проводной оси таза в центре малого таза.

• Величину матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших - 8-9,5 см, ширина в области дна 4-5,5 см, переднезадний размер 2,5 см. Из общей длины матки 2/3 приходится на тело и 1/3 - на шейку (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Изменение величины и формы матки в зависимости от возраста

•Форму матки. Матка взрослой женщины грушевидная, уплощенная в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью. Шаровидная форма часто наблюдается при беременности, аденомиозе (внутреннем эндометриозе), а неправильная - при наличии миомы, пороков развития и т.д.

•Консистенцию матки. Обычная - мышечная плотность, размягченная - при беременности, пиометре и т.д.

•Подвижность матки. Нормальная - смещается при движении вверх, к лону, крестцу, влево, вправо. При наличии спаечного процесса подвижность матки ограничена либо отсутствует.

85

Источник KingMed.info

Чрезмерная подвижность наблюдается в результате расслабления связочного аппарата при опущении и выпадении матки.

• Болезненность матки. В нормальном состоянии матка безболезненная. Болезненность характерна для воспалительных процессов, нарушения питания в миоматозном узле, аденомиоза и т.д.

Закончив обследование матки, приступают к обследованию ее придатков. Пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза.

Здоровая маточная труба очень тонкая и мягкая и обычно не пальпируется. Здоровые яичники определяются сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований. Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не определяются. При обследовании придатков можно выявить наличие объемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спаечного процесса.

Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связки определяются при прямокишечном обследовании.

Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, кишечника, сальника).

Когда проводят ректальное, ректовагинальное и комбинированное ректовагиноабдоминальное обследования?

Ректальное обследование (рис. 2.6) проводят в тех случаях, когда осмотр через влагалище невозможен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития, стенозы).

Рис. 2.6. Ректальное обследование

При опухолях половых органов, особенно при РШМ, в целях уточнения степени распространения процесса, при воспалительных заболеваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки, а также при наличии патологических выделений из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и других патологиях проводят ректовагинальное и (или) ректовагиноабдоминальное обследование (рис. 2.7).

86

Источник KingMed.info

Что относится к дополнительным методам исследования?

К дополнительным методам исследования относятся лабораторные, инструментальные, эндоскопические и рентгенорадиологические методы исследования.

Рис. 2.7. Комбинированное ректовагиноабдоминальное обследование

Какие методы исследования относятся к лабораторным?

К лабораторным методам исследования в гинекологии относятся:

микробиологический (бактериоскопический, бактериологический, вирусологический), цитологический, радиоиммунологический, иммунологический, молекулярно-биологический методы.

Откуда берут материал для бактериоскопического, бактериологического и цитологического исследований?

Для бактериоскопического исследования обычно берут материал из наружного отверстия уретры, цервикального канала, заднебокового свода влагалища, прямой кишки и наносят тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метиленовым синим, другой - по Граму.

Для бактериологического исследования используют: материал из цервикального канала; содержимое, полученное при пункции брюшной полости через задний свод влагалища; из брюшной полости во время операции. Исследованию подвергаются материал, полученный с поверхности влагалищной части шейки матки, из полости матки, из влагалища, а также асцитическая жидкость, содержимое опухоли и т.д. Материал, помещенный в стерильную пробирку, необходимо направить в лабораторию в течение 2 ч.

Для цитологического исследования материал можно взять с поверхности влагалищной части шейки матки, из цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полости. Материал для мазков получают с помощью шпателя Эйра, мини-браншей - cervix brush (рис. 2.8),

87

Источник KingMed.info

при аспирации содержимого полости матки (шприцем Брауна, катетером Пайпеля) или опухоли, при парацентезе, а также методом мазков-отпечатков.

Рис. 2.8. Цервикальная цитощетка и цервикальный шпатель Что определяют

бактериоскопическим методом?

Бактериоскопический метод служит для определения микрофлоры содержимого влагалища и возможного возбудителя (ассоциации возбудителей) в мазках, взятых из цервикального канала, влагалища и уретры.

Какова цель бактериологического исследования?

Цель этого исследования - определение возбудителя, его количественных характеристик (КОЕ/мл) и чувствительности к антибиотикам в материале, взятом из цервикального канала, влагалища, полости матки, брюшной полости, и т.д.

Как оценивается мазок при бактериоскопическом исследовании?

В зависимости от характера микробной флоры различают четыре степени (рис. 2.9) чистоты влагалища:

•I степень чистоты - под микроскопом видны только клетки плоского эпителия и лактобактерии (палочки Дедерлейна), лейкоциты отсутствуют, рН кислая (3,8-4,5);

•II степень чистоты - лактобактерий меньше, эпителиальных клеток много, встречаются единичные лейкоциты (до 10), рН кислая (4,5-5,0). I и II степени чистоты считаются нормальными;

•III степень чистоты - лактобактерий мало, доминируют кокковая флора и comma variabile, много лейкоцитов (10-30), рН слабощелочная (6,0-6,5);

•IV степень чистоты - влагалищные палочки отсутствуют, преобладает пестрая, бактериальная флора, встречаются единичные трихомонады, масса лейкоцитов, эпителиальных клеток мало, рН слабощелочная.

III и IV степени чистоты влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса и требуют проведения количественного бактериологического исследования или количественной ПЦР (качественная ПЦР целесообразна только для выявления флоры, которой никогда не должно быть во влагалище и эндоцервиксе: трепонем, гонококков, хламидий, трихомонад).

Как оценивают показатели при вирусологическом исследовании?

Вирус папилломы человека (ВПЧ), носительство герпесвирусной инфекции можно обнаружить методом гибридизации ДНК. Для количественной характеристики вирусоносительства онкогенных штаммов HPV используется Digene-тест: количество копий 104 и более (тест положительный) свидетельствует о персистирующей папилломавирусной инфекции с высокой вероятностью малигнизации.

Как изменяется микрофлора половых путей под влиянием прогестерона?

Во второй фазе МЦ под влиянием прогестерона происходит десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. В связи с менструацией происходит качественное и

88

Источник KingMed.info

количественное изменение микрофлоры половых путей. За несколько дней до нее содержание факультативных бактерий снижается почти в 100 раз, одновременно резко возрастает количество анаэробных бактерий. Такое состояние продолжается во время менструального кровотечения и неделю после него.

Необходимо помнить, что III степень часто встречается у женщин репродуктивного возраста, живущих половой жизнью, в начале и в конце МЦ, а также у девочек до начала полового созревания и у женщин в менопаузе. Это объясняется низким содержанием эстрогенов в организме, что приводит к отсутствию поверхностного слоя слизистой оболочки влагалища. В результате этого снижается кислотность влагалищного содержимого и создаются патогенетические условия для развития условнопатогенной и патогенной микрофлоры.

С какой целью проводят цитологическое исследование?

Цитологическое исследование служит одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология) и применяется для ранней диагностики патологических изменений в эпителии

- Pap-тест.

Кто должен подвергаться цитологическому исследованию?

Все женщины с выявленной патологией шейки матки, а при отсутствии

таковой - женщины старше 30 лет. Профилактическое обследование шейки матки с цитологическим исследованием для выявления предраковых заболеваний и предклинического РШМ целесообразно проводить до 40 лет один раз в 3 года и после 40 лет - один раз в год.

Какие существуют виды цитологического исследования?

По способу получения материала выделяют пункционную (изучение пунктатов), эксфолиативную (исследование секрета и экскрета), экскохлеационную (изучение соскобов, снятых тампонами, острыми предметами с очагов поражения) и аспирационную (исследование аспиратов) цитологию.

Какой материал подвергается цитологическому исследованию в гинекологии?

Исследуют соскоб из цервикального канала и влагалищной части шейки матки, аспират или соскоб из заднего нижнего свода влагалища, соскобы с пораженных участков вульвы, наружного зева, аспираты из полости матки, пунктаты яичника или новообразований в стенке влагалища.

Какой инструментарий необходим для взятия материала?

Для получения материала необходимы: шпатель Эйра (предназначен для получения эктоцервикальных мазков и мазков заднего свода), спиретте (специальное аспирационное приспособление, предназначенное для экто-, эндоцервикальной аспирации и проведения посткоитальных тестов), скринет (для взятия эндоцервикальных мазков), эндобраш (для взятия эндометриальных мазков), нейлоновые щеточки (cervix brush), гинекологический пинцет, корнцанг, желобоватый зонд, ложечки Фолькмана, гинекологические зеркала и др. Все инструменты должны быть стерильными и сухими.

89

Источник KingMed.info

Рис. 2.9. Четыре степени чистоты влагалища

Каковы цитоморфологические особенности нормальной слизистой оболочки шейки матки?

Многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки у женщин репродуктивного возраста представляет собой высокодифференцированную ткань со сложным строением и функциональными особенностями. Эпителий состоит из четырех слоев: базального, парабазального, промежуточного (шиповидного) и поверхностного (ороговевшего) (рис. 2.10, 2.11). Клетки базального слоя мелкие, круглые, иногда продолговатые, диаметром 15-20 мкм. Ядра их крупные, интенсивно окрашиваются, цитоплазма резко базофильна в виде узкого ободка. В норме эти клетки встречаются у женщин в глубокой менопаузе.

Парабазальные клетки круглые, с четкими контурами, диаметром от 15 до 18 мкм. Клетки лежат свободно, редко в виде скоплений. Ядра в них окрашиваются интенсивно и расположены

90